Tout savoir sur les extractions dentaires

Encore trop d’extractions dentaires inutiles

Avec les connaissances actuelles, on ne devrait jamais avoir à faire d’extractions dentaires, sauf pour les dents incluses ou autres.
D’une manière générale, la chirurgie intervient chaque fois que la médecine échoue. Les progrès de la médecine devraient réduire les indications de la chirurgie. Mais de son côté, la chirurgie évolue, et devient de moins en moins invasive.

Pour l’instant, en raison de la négligence des patients, nous avons encore beaucoup de dents à extraire. Voyons donc quelles sont les techniques.

Se préparer pour une extraction dentaire

Le patient doit être préparé pour une extraction, par une prémédication adéquate si nécessaire ( voir ICI!), et préparé psychologiquement (voir ICI!), car cela représente une mutilation qui est très mal vécu la plupart du temps.

Avant toute extraction, il convient de s’assurer quelle est la dent qui doit être extraite, bien vérifier qu’il n’y a pas eu d’erreur concernant le numéro de la dent dont l’extraction est demandée et  que toutes les options thérapeutiques ont bien été analysées avant de la sacrifier.

Une fois le patient installé, on lui fait faire  un lavage soigneux de la cavité buccale avec un bain de bouche antiseptique. Puis on procède à une pulvérisation de toute la denture pour éliminer toutes les impuretés qui pourraient subsister.
Je précise que je condamne vivement les extractions faites dans des bouches complètement entartrées et mal entretenues, sans aucune préparation.

L’anesthésie peut être générale (voit ICI), régionale (voir ICI!), locale (voir ICI!), ou plus généralement loco-régionale.

Extractions dentaires simples

Dents monoradiculées

L’extraction proprement dite commence par la syndesmotomie, qui signifie section du desmodonte, au moyen d’un syndesmotome. Le syndesmotome est un instrument muni d’un manche métallique et d’une lame. La lame est épaisse et peu tranchante, et de diverses formes: droite, coudée ou faucille.

Après avoir choisi la ou les formes de lame qui conviennent le mieux à la situation de la dent, on insère la lame en puissance dans le desmodonte, entre la dent et l’os, tout autour de la dent. On peut aussi faire de légers mouvements de rotation pour mobiliser la dent dans son alvéole.
On saisit ensuite la dent avec un davier, qui est une pince; il en existe pour chaque type de dent:
– davier droit pour incisives centrales supérieures
– davier droit plus étroit pour incisives latérales supérieures
– davier droit plus gros pour canines supérieures
– davier légèrement coudé pour prémolaires supérieures
– davier pour molaires supérieures droites avec ergot à gauche
– davier pour molaires supérieures gauches avec ergot à droite
– davier pour dents de sagesse du haut en baïonnette

– davier coudé pour incisives inférieures
– davier coudé pour canines inférieures
– davier coudé pour prémolaires inférieures
– davier coudés avec deux ergots pour molaires inférieures
– davier coudé sur chant avec deux ergots pour dents de sagesse inférieures.
– davier baïonnette fin pour racines du haut
– davier coudé fin pour racines du bas

La pince du davier bien ajustée au collet de la dent à extraire, on enfonce les mors le plus profondément possible et on serre fort. On pratique alors des mouvements de rotation et de traction combinés pour luxer la dent. Ce geste nécessite un tour de main et une expérience car il faut savoir doser la force en fonction de la résistance opposée et apprécier le degré de luxation de la dent sans risque de la fracturer. Une légère bascule en vestibulaire est indispensable, mais là encore il faut faire attention de ne pas fracturer la table osseuse externe.

La dent sort progressivement et en douceur. Les sensations de traction, de torsion et les craquements sont impressionnants pour le patient mais il ne doit sentir aucune douleur. Il faut immédiatement stopper au moindre signe de douleur et compléter l’anesthésie si nécessaire. La dent doit sortir en douceur, éviter toute manoeuvre de force ridicule et inutile, voire même dangereuse en raison du risque de fractures osseuses.
Il faut toujours vérifier la ou les dents extraites pour s’assurer qu’aucun fragment de racine n’est resté dans l’alvéole.

La dent extraite, il faut procéder au parage de l’alvéole: on curette toutes les parois et le fond pour retirer tous les tissus granuleux inflammatoires, avec une curette de Lucas.

On émousse ensuite les rebords de l’os alvéolaire avec des râpes à os ou si nécessaire avec une pince gouge.

Lorsque le parage de l’alvéole semble correct, on pince entre le pouce et l’index les tables internes et externes qui ont une certaine élasticité pour les rapprocher l’une de l’autre et réduire l’ouverture de l’alvéole béante. On plie deux compresses en quatre, on les appuie très fort sur l'emplacement de la dent extraite et on fait serrer les dents dessus. Le temps de donner une ordonnance et tous les conseils en prévention de l’alvéolite, il faut changer le tampon de compresses avant le départ du patient et lui remettre un petit sachet de 4 compresses stériles pour qu’il puisse renouveler le tampon de manière à protéger le caillot sanguin pendant une heure.

L’extraction est un acte perçu comme très agressif par le patient, et doit être  menée avec beaucoup de tact manuel et psychologique; elle impose un certain tour de main et une expérience, et surtout la possibilité de passer à une technique chirurgicale si nécessaire et par conséquent n’est pas forcément à la portée de tous les praticiens. En cas de difficultés il faut avoir recours à une séparation des racines des multiradiculées  ou à une alvéolectomie .

Dents multiradiculées

Généralement, ce sont les multiradiculées qui posent problème, en raison des axes divergents des racines. La technique est en gros la même que pour le monoradiculées, il est indispensable d’utiliser le bon davier adapté à chaque dent. La luxation et la mobilisation sont plus longues, il faut de la patience. Mais on a l’impression que ça ne viendra pas sans que quelque chose casse, il faut alors sectionner la dent en autant de fragments que de racines, séparer les racines les unes des autres pour les extraire une par une. On utilise pour cela une fraise Zekria en carbure de tungstène très tranchante, à haute vitesse, sous irrigation d’eau stérile.

Une fois les  racines extraites le parage de l’alvéole se fait comme pour une extraction simple.
Si en cours d’extraction une racine se casse, il faut soit faire soi même une alvèolectomie, soit envoyer le patient à un spécialiste en chirurgie.

Extractions de dents de lait

Les dents de lait s’appellent aussi dents lactéales ou dents temporaires.

Normalement, elles tombent spontanément mais il arrive fréquemment qu’il soit nécessaire de les extraire. Pour quelles raisons?
– Dent trop cariée irrécupérable.
– Dent fracturée par un choc.
– Dent infectée risquant d’endommager le germe définitif sous jacent.

– Evolution de la dent définitive « en double file »
.- Encombrement dentaire par manque de place.
– Retard de croissance des maxillaires par rapport à l’évolution des dents. Technique orthodontique appelée « pilotage ».
– Germe de la dent définitive mal centré: rhizalyse de la dent temporaire incomplète.

Normalement les racines de dents de lait se résorbent spontanément sous la poussée de la dent définitive.

 En cas de rhizalyse incomplète, la dent temporaire ne tombera pas et le germe de la dent définitive aura du mal à trouver sa place. Il sera donc préférable de lui dégager le chemin.

Le « pilotage »

Il s’agit d’un problème de croissance: il y a un décalage entre la taille des dents définitives et la croissance des maxillaires des enfants. Ce problème est d’ailleurs plus fréquent chez les garçons que chez les filles.  Les organes augmentent tous dans les mêmes proportions en même temps. Ils sont donc tous proportionnés les uns par rapport aux autres. Mais il n’en est pas de même pour les dents! Les dents se calcifient avant de pousser; tout au moins la partie coronaire qui est la première à apparaître. La largeur de la dent est donc sa largeur définitive; sa hauteur augmentera au fur et à mesure qu’elle sortira. Cela signifie qu’il faut trouver sur un enfant entre 6 et 12 ans la place pour mettre des dents d’adulte sur des mâchoires d’enfant.
Une technique radiologique, permet actuellement de déterminer la taille qu’un enfant aura lorsqu’il sera adulte au centimètre près. Il s’agit d’une radiographie des os du poignet comparée à un atlas étalonné en fonction de l’age et de la taille de ces os.
Prenons un exemple précis: un de mes  petits enfants a actuellement 8 ans et demi. Sa taille d’adulte a été calculée à 1,90 m. Ses incisive centrales mesurent 10 mm de largeur, ce qui donne 4 incisives supérieures d’à peu près   38 mm de largeur. Or la distance entre ses deux canines de lait fait actuellement 35 mm.

Si on laisse faire les choses, les 2 incisives latérales vont se positionner en avant ou en arrière, et les canines n’auront plus de place.

Il faut donc extraire prématurément les 2 canines de lait pour que les 4 incisives trouvent correctement leur place. Les canines définitives ne poussent que vers 11-13 ans, ce qui donne le temps au maxillaire pour faire sa croissance et recevoir toutes les dents.
On procède de même pour d’autres secteurs, et on est souvent obligé d’enlever les germes de dents de sagesse vers 12-14 ans pour laisser plus de place.
On appelle cette technique « le pilotage ». Elle évite parfois d’avoir à faire un traitement orthodontique et  elle réduit en tous cas la durée du traitement.

La technique d’anesthésie dépend du degré de rhyzalyse de la dent à extraire. S’il n’y a plus de racines et la dent est mobile, une simple anesthésie par réfrigération au chlorure d’éthylène ou similaire, suffira et évitera à l’enfant une « piqure » tant redoutée. Mais les dents de lait mal résorbées ont des racines très fines qui cassent et peuvent nécessiter l’usage d’instruments chirurgicaux: il faut donc prévoir une anesthésie locale pour n’ infliger en aucun cas la moindre douleur à l’enfant.
LL’extraction se fait à l’aide de daviers pour dents de lait qui ont des mors plus petits, proportionnés à la taille de la dents, et des manches  très courts pour être entièrement cachés dans la paume de la main de l’opérateur afin de ne pas impressionner l’enfant. Plus que jamais,la douceur et le tact seront de règle: une mauvaise impression peut être à l’origine d’une phobie pour la vie. Il ne faut jamais prendre un enfant de force. Il faut lui parler. Lui expliquer dans le détail tout ce qu’on va lui faire. Lui montrer les instruments. Ne jamais lui mentir. Lui dire que la première « piqure » avec un aiguille très fine qu’on lui montre, va faire un tout petit mal et qu’ensuite il ne sentira rien. Il faut bien lui faire comprendre qu’il est normal qu’il ait peur, que tout le monde a peur, même les adultes, mais qu’il est parfaitement capable de surmonter sa peur. L’opérateur doit se montrer sûr et tranquille, ne pas avoir peur de la peur de l’enfant.
Si l’enfant réagit, il faut tout de suite s’arrêter: et lui demander s’il a peur ou s’il a mal. Et bien lui expliquer que c’est très important de ne se manifester que s’il a mal. Peur=normal on continue. Mal=tout faux, il faut s’arrêter.

Si plusieurs extractions sont envisagées, on commencera par la plus facile pour mettre l’enfant en confiance pour la séance suivante.
La technique en elle même ne diffère pas d’une extraction comme décrite dans les articles sur ce sujet. Il faut surtout faire très attention de ne pas luxer ou endommager le germe de la dent définitive qui se trouve en dessous.

Les extractions trop précoces de dents de lait doivent être suivies de la pose d’un mainteneur d’espace pour garder la place de la dent jusqu’à l’évolution de la dent définitive. Voir ICI!

Extractions dentaires chirurgicales

L’alvéolectomie

L’accident le plus fréquent en cours d’extraction est la fracture d’une partie de la racine qui reste bloquée au fond de l’alvéole. C’est un accident bénin que le praticien peut presque toujours résoudre séance tenante en élargissant légèrement l’alvéole autour de l‘apex résiduel et insérer des instruments fins  tels que le syndesmotome de Bernard à lames multiples qui permettent de le mobiliser puis de l’expulser. Mais il arrive que la racine soit coudée, ou en baïonnette, ou en »baguette de tambour« . Il faut alors faire une alvéolectomie. Si le praticien est aguerri en technique chirurgicale, il peut y procéder lui même, sinon il faut différer l’intervention et la confier à un spécialiste en chirurgie.

C’est une intervention très simple; il faut décoller un lambeau vestibulaire avec une incision le long des collets des dents distales et une incision de décharge verticale mésiale par rapport à la position de la dent:

La paroi vestibulaire de l’os alvéolaire est fenestrée à la fraise à os jusqu’au dégagement de la racine qui pourra ainsi être extraite sans problème. Dans l’optique de la pose ultérieure d’un ‘implant, il faut être très économe en os, et éventuellement laisser au collet un petit pont osseux.

Il est préférable de mettre une poudre antibiotique et une éponge de collagène dans l’alvéole avant de suturer le plus hermétiquement possible la plaie opératoire. En vue de la pose d’implant on peut faire un comblement osseux avec un os synthétique. Comme toujours, le patient devra garder les dents serrées sur une compresse comprimant la plaie pendant une heure et appliquer une poche glacée sur la joue, ces précautions ayant pour but de protéger le caillot sanguin en prévention d’une alvéolite post-extractionnelle.

Extractions dentaires multiples

En cas d’extractions multiples côte-à-côte, il convient de régulariser la crête alvéolaire, puis rapprocher le lambeaux vestibulaire du lingual  et les suturer fermement, bien serrés. Cette régularisation se fait à la pince gouge et à  la râpe à os.

Il est absolument indispensable de poser tout de suite une prothèse provisoire, et de demander au patient de ne pas la retirer avant 24 heures, pour les raisons suivantes:
– éviter au patient un choc psychologique trop grand quand il va se trouver d’un seul coup sans dents,
– comprimer les tissus et maîtriser l’hémorragie tout en protégeant le caillot sanguin qui va servir à le reconstruction de l’os,
–  avoir l’intrados de la prothèse comme guide de la cicatrisation définitive
– profiter de l’anesthésie pour habituer le patient à la présence nouvelle de la prothèse en bouche.

Il arrive que les extractions aient été faites une par une a des périodes différentes, et que la crête alvéolaire soit irrégulière. La régularisation de crête se fera donc à posteriori mais la technique restera la même.

La prothèse provisoire devra être rebasée avec une résine souple si des vides se créent.

La crête osseuse doit être bien  régulière après cicatrisation pour faciliter la reconstruction prothétique définitive. Celle ci devra être rebasée au bout d’un délai de 6 mois à un an.

Conseils post-opératoires

En prévention de complications, il faut prodiguer au patient un certain nombre de conseils. Voici l’imprimé que je remettais à mes patients après chaque intervention:

Voici l’imprimé que je remettais à chaque patient après une extraction:
– A la fin de chaque intervention chirurgicale, on vous pose un tampon de compresses que vous devez comprimer sur la plaie pendant 30 minutes
– on vous a remis un sachet avec 6 compresses stériles, prenez en deux et pliez les en 4 et remettez les en place comme elles étaient placées la première fois
-renouvelez l’opération chaque demi-heure de façon à ce que la plaie soit protégée pendant 2 heures
-il vous a été remis un petit sachet congelé: mettez le tout de suite sur la joue face au secteur opéré, et gardez le tout le temps qu’il est froid; ensuite mettez le au congélateur une heure et recommencez l’opération toute la journée
-Le jour même et le lendemain, ne mangez que des crèmes glacées ou des sorbets, ne mangez rien de dur, ne mangez pas du côté opéré
-ne fumez pas pendant 2 ou 3 jours, plus longtemps si vous le pouvez; si vous ne pouvez pas ne pas fumer, mettez une compresse sur la plaie pour l’isoler de la fumée du tabac
-ne mettez pas votre langue sur la plaie et ne sucez pas dessus, ne buvez pas avec une paille
-en cas de saignement remettez un tampon de compresses sur la plaie et renouvelez le jusqu’à cessation.
-prenez systématiquement les médicaments qui vous ont été prescrits aux doses et horaires indiqués, n’attendez pas d’avoir mal pour commencer à prendre l’antalgique, une douleur est plus facile à éviter qu’à calmer lorsqu’elle est déclenchée
-ne commencez les bains de bouche que 24 heures après l’intervention et au début faites doucement
-ne mangez rien de trop chaud ni de trop dur

Il faut aussi remettre une ordonnance pour un bains de bouche à ne commencer que 24 h après, et un antalgique ou anti-inflammatoire, à prendre à des horaires indiqués. Voir ICI!

Extractions de dents incluses

Canines incluses

Prenons comme exemple type, la canine incluse palatine qui est la plus fréquente. La priorité sera de sauvegarder l’intégrité des racines des incisives contre lesquelles elle est souvent collée et voire même parfois encastrées.

Un lambeau palatin avec incision le long des collets à la lame N°11, est récliné. La résection osseuse à la fraise à os se fait au niveau du collet de la dent incluse en laissant une marge de jeu autour de la racine, avec des fraises à os.

La dent incluse est alors sectionnée en trois fragments par deux  passages à la turbine avec une fraise ZEKRIA.

Le tronçon central est extrait, il ne restera plus qu’a tirer la partie coronaire en arrière et à l’expulser, puis à pousser la partie radiculaire en avant et à l’extraire.

Après parage de la plaie, la fermeture et la suture du lambeau sera la même que pour la pose d’ancrage.

Pour les canines inférieures l’abord se fait préférentiellement du coté vestibulaire.
Si la position est très linguale on abordera en lingual en évitant les traits d’incision verticaux qui peuvent sectionner le nerf lingual qui à ce niveau là est déjà très divisé.

Le cliché ci-dessus montre bien qu’il faut aborder cette canine inférieure incluse par voie vestibulaire.

Dent de sagesse supérieure incluse

Même lorsqu’une dent de sagesse se trouve sur l’arcade elle est toujours plus difficile à extraire qu’une autre dent surtout pour celles du bas: l’os y est beaucoup plus dense et les racines plus longues et souvent coudées. A priori, sauf pour certaines dents de sagesse du haut monoradiculées*, il faut s’attendre à une extraction difficile. Après avoir testé la dent au davier, si la mobilisation semble difficile, il faut tout de suite procéder à la séparation des racines.

En ce qui concerne les dents incluses, en désinclusion, enclavées ou retenues, l’abord chirurgical sera tout autre.

Dent de sagesse supérieure en désinclusion.
La dent de sagesse supérieure a souvent une racine conoïde facilitant notablement l’extraction. C’est un bon cas pour débuter la chirurgie des  dents incluses.
– 1: incision à la tubérosité et aux collets des dents à la lame 12

– 2: incision de décharge à la lame 15

– 3: décollement muco-périosté au syndesmotome faucille
– 4: résection osseuse à la fraise

– 5: dégagement de la couronne de la dent

en mésial et distal

– 6: luxation vers l’arrière au syndesmotome faucille appliqué en mésial.

J’ai toujours préféré les suture résorbables qui évitent au patient un déplacement supplémentaire pour l’ablation des fils, mais je reconnais que lorsque j’étais moins expérimenté, j’ai trouvé une source d’enseignement qui m’a fait progresser en revoyant sytstématiquement le résultat de mon travail une semaine après.

Dent de sagesse inférieure incluse

L’os de la mandibule est beaucoup plus dur et dense que celui du maxillaire. Les dents de sagesse du bas ont plus de racines, plus divergentes que celles du haut. La présence du nerf mandibulaire très proche complique encore plus l’extraction de la dent de sagesse inférieure. Tous ces éléments font que certaines dents de sagesse du bas sont particulièrement compliquées à extraire et ne peuvent l’être que par des chirurgiens expérimentés.
Pour une meilleure compréhension, il est préférable de lire auparavent l’article sur l’anatomie de la mandibule:ICI.
Je prendrai comme exemple le cas le plus courant; la dent de sagesse incluse en désinclusion horizontale. La couronne dentaire est généralement entourée d’un kyste péricoronaire.

Le trait d’incision principal se fait à la lame n°12 à partir du triangle rétromolaire, légèrement en vestibulaire, d »arrière en avant, jusqu’à la face distale de la dernière molaire et ensuite le long des collets vestibulaires jusqu’au 1/4 distal de la première molaire. Le trait d’incision de décharge vertical sera fait à la lame n°15 et le lambeau angulaire de pleine épaisseur sera décollé au syndesmotome faucille et à la rugine.

L’os est réséqué à la fraise à os de façon à dégager les faces distale et vestibulaire de la dent incluse jusqu’au collet en débordant sur la racine distale.

On sectionne alors la couronne dentaire à la fraise Zekria suivant un angle qui permet de retirer un premier fragment au syndesmotome faucille.

Les racines sont ensuite séparées et la distale est extraite en premier pour laisser le passage à la mésiale. Le syndesmotome faucille rend de grands services pour ces différentes opérations.
Il faut ensuite procéder au curetage du sac péricoronaire et de l’alvéole avec une curette de Lucas. Les arêtes osseuses sont émoussées à la râpe à os.

En ce qui me concerne j’ai toujours rempli les cavités osseuses avec une poudre antibiotique, de la Thrombase et des éponges de collagène.
On pose deux points de suture sur le trait d’incision distal, un point sur le trait vertical, et un point interdentaire pour maintenir la papille intermolaires en place.
Le patient repart les dents serrées sur un bon tampon de compresses comprimé sur la plaie et un sachet congelé dans une compresse sur la joue.
Toutes ces précautions évitent tout saignement post-opératoire et éliminent pratiquement les risques d’alvéolite.
La pose de fils résorbables est plus confortable pour les patients puisqu’elle leur évite de revenir 10 jours après pour les retirer. 

Les accidents d’extractions dentaires

J’ai publié dès 2011 de nombreux articles sur Les accidents d’extraction, leurs traitements et les précautions à prendre pour leur prévention. Dans un but de clarification, je vais les regrouper tous sous une même publication en les remettant à jour.

Éffraction du sinus, et/ou CBS

Lors des extractions de dents très étroitement en relation avec les sinus maxillaires, il arrive souvent qu’une racine plongeant dans le sinus, laisse une communication bucco-sinusienne (CBS) par le fond de l’alvéole.
Pour le savoir il faut effectuer la manœuvre de VALSALVA: boucher le nez en le pinçant et souffler par le nez. L’air passe dans la bouche s’il y a ouverture du sinus.
L’écoulement d’un liquide salé dans la bouche après l’extraction d’une dent du haut doit faire penser à une ouverture du sinus maxillaire. La présence de bulles d’air aussi.
Cet accident sans gravité nécessite quand même, que le praticien prenne un certain nombre de mesures pour éviter des complications.
Toutes les précautions prises en prévention des alvéolites concernant la protection du caillot  doivent être renforcées et prolongées.
Il ne faut surtout pas renouveler la manoeuvre de Valsalva.
Il faudra recommander au patient de ne pas se moucher fortement, de faire attention lors d’éternuements, de ne pas forcer sur la plaie lors des bains de bouche, de ne surtout pas aspirer même pour boire avec une paille. Le caillot bien formé servira de trame à la reconstitution d’os qui obturera l’alvéole et fermera la communication avec le sinus.
Dans le cas contraire, la communication persistera causant une gène au patient, car les liquides en bouche passent dans le nez par la voie du sinus.
Il y a aussi un fort risque de sinusite, il faut donc une antibiothérapie forte et prolongée.

Le praticien peut ne pas s’apercevoir de cette CBS, et c’est le patient qui s’en apercevra et reviendra consulter.

En cas de persistance d’ouverture du sinus, il faudra faire une petite intervention chirurgicale pour fermer le passage.

Cette intervention consiste à lever un lambeau vestibulaire et un lambeau de muqueuse épaisse et très kératinisée du palais pour obturer le passage entre le sinus et la bouche.

Le lambeau palatin doit pouvoir être libéré pour se joindre au lambeau vestibulaire

Le deux lambeaux sont suturés au centre pour fermer le trou alvéolaire.

Une fois les lambeaux pris, les aliments et les liquides ne pourront plus passer et cela donnera la possibilité à l’os de se reformer . Il y aura donc à plus long terme une fermeture osseuse.

Dans les cas ou le passage est plus important on prend du tissus graisseux dans la boule de Bichat et on le bourre dans la cavité avant de refermer.
On ouvre un très large et profond lambeau vestibulaire, jusqu’à la boule graisseuse de Bichat (voir ICI), que l’on tire vers le bas et bourre dans la cavité. Puis on suture directement la muqueuse de la joue avec la muqueuse palatine.
La cicatrisation laisse  un comblement muqueux du vestibule, et dans un deuxième temps, il sera opportun de faire une greffe de gencive attachée vestibulaire pour remettre de l’ordre en bouche.
Dans tous les cas, il ne faut surtout pas renouveler à tort et à travers la manœuvre de VASALVA.

Projection d’une dent dans le sinus maxillaire

Nous avons vu à plusieurs reprises que les prémolaires et molaires du haut sont en relation étroite avec le sinus et que très souvent leurs racines plongent dans la cavité sinusienne. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que parfois, lors d’une extraction difficile, la dent, ou surtout un morceau de racine (apex), au lieu de sortir par l’alvéole se trouve enfoncé plus profondément vers l’espace sinusal.

Le plancher du sinus est recouvert d’une muqueuse épaisse, et il est fréquent que l’apex enfoncé ne la perfore pas et reste coincé entre muqueuse et os. Il suffit alors d’élargir le passage alvéolaire et avec un instrument en forme de crochet, tirer le fragment de racine vers le bas et l’expulser dans la bouche.

Si l’intrusion dans le sinus est plus profonde, il va falloir temporiser, mettre le patient sous antibiotiques et prévoir une ouverture plus large du sinus.

Ce sont souvent les dents de sagesse incluses du haut qui, par leur situation et leur forme, et la difficulté d’accès et de visibilité, se retrouvent aspirées par le sinus.

Il faut alors recourir à l‘intervention de Caldwell-Luc qui se fait par voie vestibulaire profonde au dessus des prémolaires supérieures.

On pratique deux incisions verticales très loin dans le fond du vestibule en distal de la canine et en distal de la première molaire, puis on incise le long du collet des dents. On décolle un lambeau de pleine épaisseur c’est à dire avec le périoste pour mettre l’os à nu, dit lambeau mucopériosté. A la fraise à os, on ouvre une fenêtre ovalaire d’environ 2 cm sur 1 de hauteur. Le sinus est alors largement ouvert est la visibilité est suffisante pour localiser  la dent ou le fragment de dent que l’on peut retirer sans difficulté.

S’il n’y a pas de problèmes dentaires ou parodontaux on peut pratiquer un ouverture plus haute comme sur la photo ci-dessous

 Le lambeau est rabattu et suturé par des points inter-dentaires et d’autres points le long des incisions de décharge verticales.

L’antibiothérapie sera maintenue pendant 5 à 6 jours.

Fracture de la tubérosité du maxillaire supérieur

La tubérosité du maxillaire supérieur est la partie de l’os alvéolaire et basal qui se trouve derrière la dernière dent du haut.

Il est très difficile de ne pas fracturer un petit éclat d’os derrière la dent de sagesse du haut lorsqu’il faut l’extraire. Cela arrive très fréquemment et ne présente aucune gravité. Mais depuis que nous posons des implants, nous avons appris à sauvegarder « le capital osseux » des maxillaires pour ne pas compromettre plus tard la pose d’implants. Le fin du fin pour un bon chirurgien est donc de conserver le maximum d’os possible quelles que soient les difficultés.

Il est donc préférable, lors de l’extraction d’une dent de sagesse supérieure, de réséquer à la fraise un peu d’os en distal de la dent, car on peut ainsi doser la quantité d’os perdue et  libérer ainsi le passage de la dent vers l’arrière.

Il arrive que lors de l’extraction d’une dent de sagesse supérieure, à la suite d’une manoeuvre de force exagérée, une grande partie de la tubérosité se fracture. Il y a alors le risque d’une importante hémorragie difficilement contrôlable si l’artère palatine antérieure qui passe par là est déchirée. Il faut tenter de remettre le fragment en place et comprimer très fort, ou retirer le fragment en disséquant la gencive adhérente et suturer les tissus avec des points très serrés  en ligaturant l’artère.
Le fragment fracturé vient souvent avec la dents: on peut le détacher et le remettre à sa place et suturer très serré par dessus. S’il est resté en place, on l’y laisse en le comprimant et on suture toujours très serré.

De bons documents radiographiques permettent de prévenir ce genre d’accident en calculant les angles par lesquels on peut extraire sans dégâts les dents qui doivent être sacrifiées.

Lésion du nerf alvéolaire inférieur

Ce nerf, anciennement appelé « nerf dentaire inférieur » est une branche du nerf mandibulaire lui même troisième branche du nerf Trijumeau.

Avant d’aborder ce chapitre il est nécessaire de vous donner quelques notions d’anatomie pour situer le nerf alvéolaire inférieur, continuation du nerf mandibulaire, anciennement appelé « nerf dentaire inférieur.
Il faut tout d’abord préciser que ce nerf est un nerf uniquement sensitif et non moteur: ce qui signifie que sa lésion donne des insensibilités mais en aucun cas de paralysie, malgré toutes les bêtises que l’on dit ou écrit es à ce sujet.

Comme on peut le voir sur le croquis, le nerf dentaire inférieur, qu’on appelle maintenant nerf alvéolaire inférieur, passe très près des racines des molaires et il peut être endommagé lors de l’extraction d’une molaire, et à plus forte raison lors de celle d’une dent de sagesse incluse surtout ci celle-ci fait un crochet qui passe en dessous du canal mandibulaire.

La lésion est souvent un simple étirement dû au frottement de la racine lors de son passage en force contre le nerf. Dans ce cas là, les troubles sensitifs seront rapidement réversibles car le nerf va se reconstruire. Ces troubles peuvent être des brûlures (hyperesthésie) ou des démangeaisons, ou une insensibilité passagère(paresthésie) du territoire concerné, c’est à dire la commissure* de la lèvre inférieur et le bord du menton, parfois le bord de la langue du côté concerné. Plus le nerf aura été bousculé, plus long sera le temps de récupération. L’apparition de démangeaisons est toujours un bon signe de retour de la sensibilité.

Lorsque le nerf est complètement sectionné et que le praticien peut le voir et visualiser  la section, il doit tenter de remettre les extrémités bout à bout et les caler avec des éponges de collagène pour les maintenir a proximité l’une de l’autre. S’il est très expérimenté, il pourra suturer les deux extrémités entre elles. Il y aura alors une prolifération de chaque extrémité vers l’autre et une chance de rencontre et de récupération. Malheureusement il est très souvent impossible de voir l'emplacement de la coupure et parfois les extrémités sont rétractées et difficiles à rapprocher.

En cas de coupure totale, les symptômes sont beaucoup plus marqués: anesthésie totale de la gencive et du bord de la lèvre et du menton (anesthésie labio-mentonnière). EN AUCUN CAS IL NE PEUT Y AVOIR DE PARALYSIE.

Mais il peut quand même y avoir une récupération spontanée. On ne considère la perte de sensibilité comme définitive que si aucun signe de récupération ne s’est manifesté au bout de deux ans et j’ai eu connaissance de récupérations jusqu’à 7 ans…

Cet accident peut se produire aussi avec les plasties osseuses mandibulaires et mentonnières, et pour les implants.

Lire aussi: ICI .

La prévention de ce type d’accident est essentiellement dans la réalisation d’une imagerie tridimensionnelle qui permet d’évaluer les risques et de choisir une technique appropriée. Lorsque la racine est saine, il ne faut pas hésiter à couper et à laisser la partie qui pose problème: un important recul permet de dire que cela pose beaucoup moins d’ennuis qu’une lésion d’un nerf.

Les traitements médicaux et chirurgicaux sont nombreux: voir ICI!

Fracture de l’angle mandibulaire

La fragilisation de l’angle mandibulaire par la présence d’une dent de sagesse incluse, peut favoriser une fracture de l’angle de la mandibule si on applique de trop grandes force avec des instrument inadaptés pour les chirurgiens débutants.

La fracture peut être totale ou partielle, avec ou sans déplacement. Elle nécessite une immobilisation par ligature des deux arcades entre elles en position d’intercuspidie maximale pendant 6 semaines minimum. Le patient devra s’alimenter par liquides avec une paille. Pour la fracture en « bois vert », une simple mise au repos de 3 semaines sera suffisante.

La consolidation est la règle et il n’y a aucune sequelle autre que le souvenir d’une immobilisation contraignante.

La prévention est de bien dégager l’os autour des dents difficiles à extraire et de fractionner le plus possible pour éviter les manoeuvres de force. Certains instruments comme le élévateurs devront être bannis des mains des chirurgiens débutants.

Projection d’une dent dans la fosse ptérygo-maxillaire

Un des accidents d’extraction les plus sérieux est la projection d’une dent dans la fosse ptérygo-maxillaire. Comme d’habitude, nous allons faire un rapide rappel d’anatomie pour que vous puissiez vous orienter.

La fosse ptérygo-maxillaire est un couloir qui se trouve derrière les dernières molaires supérieures et inférieures. Dans ce tunnel passent de nombreux nerfs et vaisseaux dont le plus important est la carotide externe.

Il n’est donc pas envisageable de tenter en Cabinet Dentaire de récupérer une dent qui  a été projetée dans la fosse ptérigo-maxillaire. Cela doit être fait en milieu hospitalier par un chirurgien maxillo-facial. A la limite, si la dent ne pose pas de problèmes, et après avis du spécialiste, il peut s’avérer plus sage de la laisser là ou elle est, tout en établissant une surveillance régulière pour s’assurer qu’elle ne migre pas dans un territoire ou elle pourrait causer des accidents.

Comme vous avez pu le constater, les accidents d’extractions sont multiples et varié, mais heureusement rarement très graves. Pour limiter ces accidents il est préférable de s’adresser à un spécialiste en chirurgie orale, qui peut être aussi bien stomatologiste que dentiste spécialisé.

Complications médicales des extractions dentaires

L’alvéolite

Comme son nom l’indique, l’alvéolite est l’inflammation de l’alvéole de la dent. C’est une complication des extractions dentaires qui survient deux ou trois jours après l’intervention. Durant les 40 ans de mon exercice professionnel, j’ai pu constater une très nette baisse de la fréquence d’apparition de cette désagréable suite des extractions.  A l’armée, presque une extraction sur deux donnait une alvéolite. Par contre , je n’ai presque plus vu d’alvéolite  durant les 10 ou 15 dernières années d’exercice. Qu’est qui a changé?
A l’armée, il y a 50 ans les conditions d’hygiène et de stérilisation étaient très sommaires; l’hygiène buccodentaire des jeunes recrues était pour ainsi dire inexistante. Je n’avais durant mes études pratiqué que peu d’extractions, j’étais inexpérimenté en la matière. Donc voilà déjà trois causes d’alvéolite: les conditions d’asepsie du cabinet dentaire, l’état d’hygiène bucco-dentaire du patient, et la technique de l’opérateur.

Mais l’expérience m’a appris aussi que l’alvéolite est toujours consécutive à une mauvaise formation du caillot sanguin dans l’alvéole dans les heures qui suivent l’extraction.

Quels sont les signes de l’alvéolite?

Deux ou trois jours après l’extraction, de fortes douleurs apparaissent, centrées sur l’alvéole de la dent extraite et irradiant sur toute la moitié de la face, parfois avec migraine du même côté. Une très mauvaise odeur émane de la bouche et le patient sent un très mauvais goût. Il y a deux types d’alvéolites, l‘alvéolite sèche (dry socket pour les anglo-saxons) et l‘alvéolite purulente. Dans les deux cas la douleur est très rebelle aux antalgiques courants.

 Comment faire pour prévenir l’alvéolite?
Les conditions d’hygiène et d’asepsie du cabinet dentaire, ainsi que la technique opératoire sont de la compétence du praticien. En ce qui concerne le patient, nous répéterons une fois de plus que l’hygiène est la clef de tout en matière dentaire. Une bonne hygiène quotidienne est la solution à tous les problèmes buccodentaires. Il est préférable de faire un bon brossage des dents et un bain de bouche antiseptique avant l’intervention. Mais il faudra aussi bien suivre les conseils du praticien après l’extraction.

1- Garder une compresse dents serrées sur l’alvéole de la dent extraite pendant 2 à 3 heures en la renouvelant toutes les demi-heures, pour permettre au caillot de bien se former.

2- Eviter de sucer sur la plaie et ne pas manger de ce coté là. Ne pas boire avec une paille pour éviter la succion.

3- Ne pas faire de bains de bouche avant 24 h, les commencer doucement et sans violence le lendemain après chaque repas.

4- Ne pas fumer pendant au moins 48 h.

5- Manger des glaces et des sorbets, boire glacé le jour de l’extraction, et apposer une vessie de glace sur la joue du côte opéré dès la sortie du cabinet dentaire. Il existe en pharmacie des petits sachets à mettre au congélateur qui sont très utiles à cet effet.
Les alvéolites surviennent plus souvent pour les dents du bas que celles du haut. Elles sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Chez les femmes, elles sont plus fréquentes  en première moitié du cycle menstruel et aussi chez les femmes qui sont sous traitement hormonal.

Comment traiter l’alvéolite?

– On traite la douleur avec des antalgiques forts (PARACETAMOL+ CODEINE).

– En cas d’alvéolite suppurée, une antibiothérapie est nécessaire, et dans tous les cas la pose par le praticien de pansements antiseptiques et calmants peut déjà résoudre le problème. L’instillation d’eugénol, ou mieux, eugénol+acide trichloracétique à proportion de 5 pour 1, soulage considérablement, mais est à renouveler tous les 2 ou 3 jours. On utilise aussi des pansements à base d’antibiotiques en poudre malaxés avec de l’eugénol, renouvelables aussi tous les 2 ou 3 jours.

En cas de nécessité le patient peut acheter en pharmacie de l’eugénol et en instiller 2 ou 3 gouttes dans l’alvéole avec un micro-compte gouttes, pour obtenir un soulagement qui dure plusieurs heures. On peut renouveler 3 à 4 fois par jour. Faute d’eugénol on peut acheter de l’huile essentielle de giroflée et en diluer 3 gouttes par cuil.à café d’huile d’olive. (Complexe d’huiles essentielles contre les maux de dents, chez Phytosunaroms, à base de clous de girofle et d’eugénol).

– En cas d’alvéolite rebelle au traitement ce qui n’est pas rare, il faut refaire une anesthésie locale et procéder à un curetage  soigneux de l’alvéole, refaire saigner et recommencer toute la procédure de formation et de protection du caillot dans l’alvéole. Le mieux à mon avis, en tant que chirurgien, est de faire un petit lambeau et de refermer la plaie avec des sutures bien serrées.

L’abcès du premier mois

L’abcès du premier mois:
Il existe un type d’infection retardée, qui n’est pas une alvéolite purulente, et qui se manifeste 3 à 5 semaines après l’extraction. Faute de bibliographie (je n’ai rien trouvé sur internet), nous l’appellerons « l’abcès du premier mois ». En fait, ce n’est pas moi qui ai inventé ce nom, mon patron à l’hôpital l’appelait déjà comme cela.
Alors que la plaie semble cicatrisée et refermée, la joue se remet à enfler, et une cellulite purulente se déclare sans raison apparente. La douleur est modérée et n’a rien à voir avec celle de l’alvéolite. Souvent, lorsque je suis retourné explorer ce genre d’infection,  j’y ai retrouvé des débris de fils non résorbables restés là, ou des débris de fils résorbables non résorbés. Mais pas toujours. On trouve aussi parfois des petits débris dentaires ou osseux. Il est possible que les fois où je n’ai rien vu, il y ait eu des débris alimentaires ou autres qui se soient réinclus et qui m’aient échappés. Cette explication est celle qui me parait la plus logique mais je ne peux pas la confirmer de façon certaine. Si la collection purulente est bien bien visible, il suffit de percer et de drainer, sinon une antibiothérapie est nécessaire.

La cicatrisation

Cicatrisation os et gencives après extractions dentaires.
Il y a 2 modes de cicatrisation d’une plaie, quelle qu’elle soit:

1- Cicatrisation par première intention

Les lèvres de la plaie sont rapprochées et remises bord-à-bord et suturées. Une couche de cellules s’intercale entre les deux côtés et recolle le tout. Le tissus cicatriciel est minimum, et la cicatrice peu visible.
Le point de « suture » amène une véritable « soudure » des tissus.

2- Cicatrisation par deuxième intention

Les bords de la plaie ne peuvent pas être rapprochés et sont laissés tels quels. Il va falloir refabriquer du tissu cicatriciel intercalaire pour combler le vide.
La cicatrisation sera plus longue et la cicatrice plus large et plus irrégulière.

Lorsqu’une dent est extraite, la plaie est osseuse et muqueuse, et suivant le contexte anatomique et la technique opératoire, l’un ou l’autre mode de cicatrisation ou les deux conjointement, vont se produire.

Arrachement d’une dent sans autre acte médical

L’alvéole reste béant, rempli de sang et de déchets cellulaires.
Le sang se coagule et forme un caillot qui remplit plus ou moins l’alvéole. Le rôle de ce caillot est celui d’une colle qui sert à fermer la plaie, pour isoler le milieu interne du milieu externe et faire une étanchéité provisoire pour éviter un envahissement bactérien. Cette phase dure approximativement 24 heures.

Le caillot reste environ 24/48 heures en place pour parfaire l’étanchéité, ce qui permet la formation d’une muqueuse par dessous. Le caillot n’étant plus adhérent s’élimine.

A ce stade l’alvéole est rempli de membranes et de filaments blancs qui sont les cellules mortes du ligament alvéolo-dentaire éliminées.
Le comblement de l’alvéole par l’os commence par le fond, puis les parois.

Il faut 2/3 mois pour combler l’alvéole complètement.

Ceci est est le processus d’une cicatrisation par deuxième intention.

Cicatrisation par première intention d’une extraction chirurgicale

Revenons à l’alvéole des-habité.
On rabote les pointes osseuses, on décolle un peu la gencive pour pouvoir la tirer, on curette l’alvéole pour retirer les déchets et pour faire saigner, et on met une éponge de collagène imprégnée de Thrombase, pour une meilleure formation du caillot sanguin. Le mieux est de poser des points de rapprochement pour serrer les bords gingivaux et fermer la plaie.

Le résultat est déjà meilleur:

Dans l’optique d’avoir d’avantage d’os pour poser ultérieurement un implant, on peut faire un comblement osseux:

Le résultat final est encore meilleur:

Cette dernière technique a cependant l’inconvénient de faire perdre un peu de gencive attachée du coté ou on a tiré le lambeau. Il est possible, mais beaucoup plus compliqué, d’y palier en faisant une petite greffe de gencive pour fermer l’alvéole:

Dans le cliché ci dessus, il a été fait un petite incision au fond du vestibule et en palatin pour pouvoir repositionner les lambeaux cervicalement sans raccourcissement.

Une bonne technique, souvent préférée par les chirurgiens car plus simple mais un peu plus aléatoire, est de poser l’implant directement au moment de l’extraction. Technique valable surtout pour les mono-radiculées.

Bien que le titre de ce chapitre soit « tout savoir », je me rend compte qu’il est impossible de tout dire, on en oublie forcément. Et puis, je ne sais sans doute pas forcément « tout » sur ce sujet, mais je pense que j’en ai dit quand même suffisamment pour trouver les informations que vous cherchiez…