La poussée des dents et ses difficultés.

Comme je l’ai déjà dit, le terme de dentition s’applique à la poussée et la mise en place des dents sur les arcades dentaires.  Il y a une première dentition et une deuxième dentition. De l’âge de 6 mois à 2 ans poussent 20 dents de lait ou dents temporaires, et de 6 à 18 ans les 32 dents définitives. Le bébé nait avec ses 52 germes de dents en place.

Une nomenclature internationale permet d’identifier chaque dent par un numéro à deux chiffres. On divise les deux arcades en deux quadrants symétriques et on numérote les quadrants de 1 à 4 en commençant en haut à droite pour les dents définitives: ainsi une dent supérieure droite sera dans le quadrant 1, une dent supérieure gauche dans le quadrant 2, une dent inférieure gauche dans le quadrant 3 et une dent inférieure droite dans le quadrant 4. Ensuite, on numérote les dents dans chaque quadrant de 1 à 8, l’incisive centrale portant le numéro 1 et la dent de sagesse le numéro 8. Ainsi une incisive centrale droite est identifiée par le numéro 11,  une dent de sagesse supérieure gauche par le n° 28, une première molaire inférieure gauche par le n° 36, et une deuxième molaire inférieure droite par le n°47.

Il y a 32 dents définitives divisées en 4 groupes par hémi-arcade. Dans chaque hémi-arcade, il y a 2 incisives, 1 canine, 2 prémolaires, et 3 molaires.Elles se nomment:
Incisive centrale
Incisive latérale
Canine
Première prémolaire
Deuxième prémolaire
Première molaire
Deuxième molaire
Troisième molaire (ou dent de sagesse)

Pour les dents de lait, il y en a 20 et les quadrants portent les numéros 5 en haut à droite, 6 en haut à gauche, 7 en bas à gauche et 8 en bas à droite. Il y a 5 dents lactéales dans chaque hémi-arcade numérotées de 1 à 5: 2 incisives, 1 canine et 2 molaires. L’incisive supérieure droite est identifiée par le n° 51 et la deuxième molaire supérieure gauche par le n°65, la canine inférieure gauche par le n°73, et l’incisive latérale droite par le n° 82.

Les premières dents de lait apparaissent vers 6 mois: ce sont les deux incisives centrales inférieures n°71 et 81. Il peut y avoir de grands écarts entre les dates moyennes indiquées et la réalité des faits: cela n’a rien d’inquiétant. Si à 1 an un enfant n’a pas encore de dents il convient de faire une radiographie pour s’assurer que les germes sont bien en place.

A 7 mois apparaissent 51 et 61, à 8 mois 72 et 82, à 9 mois 52 et 62. L’ordre n’est pas toujours respecté pour ces 8 dents, cela n’a aucune importance.

A chaque poussée dentaire, l’enfant est grognon, a les joues rouges (on appelle ça le feu des dents) et salive beaucoup; il peut avoir une légère fièvre. Il va vouloir mordre tout ce qu’il a en main et frotter ses gencives. On peut acheter en pharmacie des objets en caoutchouc pour mordre et accélérer le percement de la gencive par la dent ou des biscuits destinés au même usage.Une mention particulière pour les objets qui se mettent au réfrigérateur( surtout pas au congélateur) et qui soulagent mieux avec le froid. On y trouve aussi des sirops légèrement anesthésiants à frotter localement, si l’enfant souffre trop.

Ensuite les 4 canines poussent, et les 8 molaires en dernier; en principe à 2 ans, les 20 dents lactéales sont en place.

Les deux incisives centrales inférieures tombent spontanément à 6 ans. En même temps, à 6 ans poussent les premières molaires définitives en arrière des molaires de lait.

 La dent définitive en poussant résorbe la racine de la dent de lait, si bien que lorsqu’elle n’a plus du tout de racine, elle tombe et déjà on voit la dent définitive apparaitre en dessous. Parfois il y a un laps de temps entre la chute et la repousse. Tout cela est très approximatif et très irrégulier, les chronologies données ne sont que des repères.

Il arrive que la dent définitive pousse en arrière de la dent de lait, il faut vite faire extraire la dent de lait pour que la dent définitive reprenne spontanément sa place.

L’ordre classique pour l’apparition des dents définitives est le suivant: 31 et 41  à 6 ans ainsi que 16, 26, 36 et46.

11 et 21:    6 ans et demi

32    42:     7 ans

12    22:      7 1/2

A 8 ans, les 8 incisives sont en place, ensuite les molaires de lait tombent pour laisser la place aux prémolaires définitives, à 11 ans les canines et à 12 ans les deuxièmes molaires se mettent en place.

Le cas de la dent de sagesse ou troisième molaire est à mettre à part car théoriquement elle pousse à 18 ans mais il y a tellement de variables et de problèmes qu’il faudra y consacrer un chapitre spécial.

POURQUOI TANT DE PROBLÈMES AVEC LES DENTS DE SAGESSE?

Chaque année on extrait des millions (des milliards?) de dents de sagesse dans le monde.

Les singes inférieurs ont 36 dents, puis les singes supérieurs ont évolué et n’en ont plus que 32. De la même manière, nos maxillaires sont en train de se raccourcir et n’ont  de la place que pour 28 dents et nous avons encore, en grande majorité 32 germes. Je dis en grande majorité car il y a beaucoup plus de personnes qu’on ne le croit qui n’ont pas de germes de dents de sagesse, ou qui n’en ont que 2.

Sans aucun doute l’homme est en train d’évoluer vers un homme à 28 dents. Et dans la majorité des cas, il n’y a de place que pour 28 dents, mais il y en a encore 32.

Tout s’est joué au moment ou le singe s’est mis debout. Il a libéré ses deux membres supérieurs et a commencé à utiliser ses mains. Il n’avait plus besoin de son museau comme instrument de préhension : sa mâchoire s’est raccourcie, son museau est rentré, son angle mandibulaire s’est fermé, son angle facial s’est ouvert. Sa face s’aplatit.

 La station verticale, et de plus en plus verticale, a amené les vertèbres cervicales, et donc le trou occipital, à migrer de plus en plus vers la base du crâne, libérant ainsi le développement de la boîte crânienne et du cerveau, donc de l’intelligence.

Donc l’espèce humaine évolue vers une boîte crânienne plus grande et des maxillaires plus petits.
Mais nous ne savons pas quand se fera vraiment la mutation et la suppression des dents de sagesse car elle se fera sans doute très progressivement et peut être dans des milliers voire des millions d’années.

Pour l’instant, nous nous retrouvons la plupart du temps avec 32 dents, dont les quatre dernières à évoluer  n’arrivent pas à trouver leur place sur l’arcade.

Alors, faut-il extraire systématiquement les dents de sagesse?   Je ne pense pas qu’on puisse répondre par oui ou par non à cette question. Il faut examiner les patients au cas par cas.

Les orthodontistes savent maintenant parfaitement calculer la dimension définitive qu’auront les maxillaires et la place qu’occuperont les dents. Par des radiographies des germes de dents de sagesse on peut aussi deviner si elles vont trouver leur place ou non. Si on décide de les enlever, le mieux est d’extraire les germes avant qu’ils ne forment leurs  racines, entre 12 et 14 ans (germectomies).

Mais les orthodontistes, pour des raisons d’age et de chronologie, préfèrent souvent faire extraire 4 prémolaires pour laisser évoluer correctement les canines qui ont souvent du mal à se mettre en place vers 11 ans, laissant ainsi la place pour les 4 dents de sagesse qui évoluent à 18 ans en fin de croissance. Je trouve, pour ma part, cette attitude d’autant plus justifiée que l’on sacrifie des prémolaires réputées fragiles et cassantes contre des dents de sagesse qui, si elles sont bien constituées et bien positionnées ont valeur de molaires.

LES ACCIDENTS D’ÉVOLUTION ET LA PÉRICORONARITE.

Le sac péricoronaire est la poche qui entoure le germe dentaire dès le début de sa formation et qui disparaît lors de la percée de la dent.

Lorsque la dent commence à percer, si rien ne lui barre le passage, le sac péricoronaire se résorbe au fur et à mesure qu’elle sort. Si la dent est retenue pour quelque raison que ce soit, le sac une fois percé peut s’infecter: c’est la péricoronarite. C’est la dent de sagesse qui évolue en dernier et qui ne trouve pas souvent sa place qui est la plus sujette à ce genre d’accident de dentition. Mais cela peut se produire dès la première dent à 6 mois.

En l’absence de traitement, un abcès se forme tout autour de la dent.

Des ganglions  (adénopathies) sous-maxillaires et sous angulo-maxillaires accompagnent toujours ce type d’accident.
La contamination peut toucher l’amygdale du même côté et il peut y avoir de la fièvre.

Le traitement nécessite presque toujours la prise d’antibiotiques et une désinfection locale par bains de bouche, suivis soit de l’extraction de la dent, soit du dégagement chirurgical de la couronne de la dent et du curetage du sac péricoronaire, si la conservation de la dent est envisagée.

DENT INCLUSE, DENT EN DÉSINCLUSION, DENT ENCLAVÉE.

Une dent incluse est une dent entièrement enfouie dans l’os, sans aucun contact avec le milieu externe. Aussitôt qu’une dent incluse entre en contact avec le milieu externe ou avec une autre dent, on dit qu’elle est en désinclusion.

Lorsque la dent n’est plus entièrement noyée dans l’os, elle est dite « en désinclusion ».

Tant qu’une dent est incluse, elle ne court aucun risque de s’infecter, mais aussitôt qu’elle entre en désinclusion, elle court un risque infectieux.

Si la dent évolue et rencontre sur son chemin un obstacle qui l'empêche d’aller plus loin, elle est dite « enclavée »*.

Toutes ces difficultés amènent à des extractions complexes.

LES AGÉNÉSIES DENTAIRES OU ABSENCE DE GERME DENTAIRE.

A=privatif+ Génésie=de génèse=formation. Agénésie veut dire « absence de formation ». C’est l’absence congénitale d’un organe et en ce qui nous intéresse, il s’agit de l’absence de germes de certaines dents qui ne pousseront donc jamais.
Elles sont généralement génétiques, héréditaires, et sautent souvent plusieurs générations.

Le plus intéressant est quand il y a agénésie des dents de sagesse, car comme elles posent généralement des tas de problèmes, au moins il n’y a pas besoin de les enlever! C’est assez fréquent, l’homme est certainement en train d’évoluer vers une espèce à 28 dents au lieu de 32, comme les singes sont passés de 36 à 32 dents. Mais il n’y a pas toujours agénésie des quatre germes, il peut en manquer 1, 2, ou 3.

Les agénésies touchent plus fréquemment certaines dents. Les incisives latérales supérieures manquent souvent. Elles se situent  sur un point de jonction des arcs embryonnaires, et l’absence de suture donne la fente labiale ( bec-de-lièvre) uni ou bi-latérale. Elle peut s’accompagner d’agénésie de canine supérieure uni ou bi-latérale et il s’agirait là d’ une forme de bec-de-lièvre atténuée. Les becs de lièvre peuvent être accompagnes de fentes palatine avec communications bucco-nasales ou buccosinusiennes.

Dans l’ordre de fréquence des agénésies, les deuxièmes prémolaires inférieures viennent ensuite.

N’importe quelle dent peut manquer, l’attention doit être attirée par la persistance d’une dent de lait très au delà de la date normale d’évolution de la dent définitive correspondante. Il ne faut jamais extraire une dent temporaire persistant anormalement sur l’arcade sans s’être assuré auparavant par une radiographie que le germe de la dent définitive est bien là.

Il existe une forme heureusement extrêmement rare d’agénésie: c’est l’absence totale de tout germe dentaire.

De toutes façons, dans le cadre d’une prévention comme je la vois, je pense qu’il est indispensable de faire au moins une radiographie panoramique à tous les enfants entre 6 et 12 ans pour voir si tous les germes sont en place. 

LES DENTS SURNUMÉRAIRES.

Nous avons vu qu’il peut y avoir des agénésies, c’est à dire qu’il peut y avoir des dents manquantes, mais il peut également y avoir des dents surnuméraires.

Le cas le plus fréquent de dent surnuméraire est une petite incisive naine qui apparaît entre les incisives centrales supérieures: on l’appelle « mésiodens« .

Il arrive même que cette mésiodens soit incluse dans l’incisive centrale, c’est la « dens in dente »*.

Parfois il existe une ou plusieurs dents naines surnuméraire appelées« odontoïdes ».

Sur ce cliché rétroalvéoaire on voit 3 odontoïdes entre les apex d’une incisive latérale et une canine supérieures.
Le nombre de dents surnuméraires peut être variable de même que leur emplacement.

Ici on voit plusieurs dents surnuméraires chez un adolescent.
Il arrive même qu’on voit un véritable amas de germes dentaires entassés les uns sur les autres:

Heureusement ces cas limite sont extrêmement rares.

Les dents surnuméraires sont extraites comme des dent incluses et il est préférable de les retirer à l’état de germe avant qu’elles ne forment leurs racines.

Les illustrations sont tirées du « Manuel d »Odontologie Chirurgicale »par les Drs.A.Hauteville et A.S.Cohen.