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Le questionnaire médical chez le dentiste.

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Lors de votre première visite, votre dentiste vous fera sans doute remplir un questionnaire médical.  L’assistante vous le remettra probablement pour que vous le remplissiez dans la salle d’attente.
Le but premier de ce questionnaire est de protéger le patient d’accidents et incidents dus à une mauvaise connaissance de ces antécédents médicaux.
Le but second est de protéger le praticien légalement, si le patient lui a caché quelque chose.

L’excellent site « eugénol.com » réservé aux professionnels est une excellente source d’information pour moi. Je m’en inspire largement et en remercie ses rédacteurs.
J’y ai donc pris un questionnaire type que je vais commenter point par point pour que tout le monde comprenne la finalité des questions.
Voici ce questionnaire :

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Nom/Prénom:
Adresse, téléphone , tel. portable, adresse mail :
Numéro de Sécurité Sociale:
Date de naissance:
Profession :
Adressé par :
Date du dernier contrôle dentaire

Êtes vous suivi par un médecin ?
Si oui, pour quel motif ?
Nom, adresse et téléphone de votre médecin traitant:

Avez-vous déjà été hospitalisé ?
Si oui, pour quel motif ?

Prenez-vous actuellement des médicaments?
Si oui, Lesquels? Pour quel motif?

Êtes vous allergique ? non, oui, a quoi? antibiotiques?

Êtes vous fumeur ? non, oui.
Si oui, combien de cigarettes fumez vous par jour ?

Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ?
Maladie
du sang :      non,  oui,  laquelle?
du foie, hépatite B ou C: non, oui, laquelle?
cardio-vasculaire: non, oui, laquelle?
de l’estomac,  non, oui, laquelle?
du rein, non, oui, laquelle?
épilepsie, non, oui,
Rhumatisme Articulaire Aiguë, non, oui, quand?
diabète, non, oui, insulino-dépendant?
de la glande thyroïde, non, oui,
des poumons, non, oui, laquelle?
asthme, non, oui,
cancer.  Non. Oui. Date. Avez-vous été soigné(e) par radiothérapie? hôpital et secteur traité
yeux, glaucome?
nez, gorge, oreilles
VIH.

Quelle est votre tension artérielle? Êtes vous traité(e) pour hypertension?

Avez vous déjà eu des pertes de connaissance ou des vertiges ?

Avez vous déjà eu une anesthésie locale ? non,si oui, cela vous a-t-il provoqué une réaction anormale ?

Avez vous déjà eu un saignement prolongé , par exemple après une extraction dentaire ? si oui, vous a-t-on fait des examens?

Avez-vous ou avez-vous eu des maladies de l’os (exemple: ostéoporose) ? Non. Oui. Si oui par quel(s) médicament(s) êtes-vous ou étiez-vous traité(e) et nom du prescripteur?:

Avez-vous subi des interventions chirurgicales? Non.
Oui. Lesquelles et à quelles dates?:

Avez-vous des allergies? Non.
Oui.Lesquelles?

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ou en attente de l’être? Non. Oui. depuis combien de temps ?
Accouchement prévu le:
Êtes-vous porteuse d’un stérilet? Oui Non
Règles, contraceptifs oraux, mycoses génitales.

Je soussigné, M.X    certifie avoir signalé au Docteur Y tous les renseignements médicaux nécessaires et m’engage à l’informer de tout changement de mon état de santé ou de mes traitements.

Date Signature

  COMMENTAIRES

-Etat Civil: ne trichez pas sur votre age, le numéro de SS l’indique.

-Prenez-vous actuellement des médicaments? Si oui, Lesquels?
Question très importante, si vous avez du mal à répondre, signalez le au praticien au moment de lui remettre le questionnaire, il vous aidera à y répondre le plus complètement possible. N’oubliez pas de signaler les anti-dépresseurs qui provoquent des problèmes salivaires.

-Êtes vous allergique ? non, oui, à quoi? antibiotiques?
Signalez toutes les allergies quelles qu’elles soient. Si vous avez une allergie à un antibiotique, notez la famille à laquelle il appartient de façon à éviter toute cette famille. Voir ICI.

-Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ?
Maladie du sang: anémie blanche, anémie rouge, leucémie, maladie de Hodgkin,
Foie: insuffisance, hépatites, parasitoses, calculs biliaires.
Cardiopathie: valvules, coronaires, rythme. Voir:  ICI.
Estomac: gastrite, reflux gastrique, hernie hiatale, ulcère.
Reins et arbre urinaire: lithiase (calculs), néphrite, ptôse, problèmes urinaires (cystites), prostate (pour les messieurs).
Epilepsie: Quel type? fréquence des crises? Quel traitement(important pour hyperplasie gingivale)? Voir  ICI.
Rhumatisme Articulaire Aiguë: important car en relation avec souffle au cœur.
Diabète: type 1 ou type 2 .  Voir   ICI.
Thyroïde: métabolisme du calcium et iode.
Poumons: tuberculose; bronchite chronique, asthme.
Cancer: chirurgie, chimiothérapie, rayons, le secteur irradié est ,très important car risque Ostéo-radionécrose des maxillaires si on pratique des extractions.
Yeux: glaucome important en cas de prescription de teinture de Jaborandi pour faire saliver.
ORL: très en relation avec la bouche et les dents(sinusites). Voir ICI.
VIH: signalez impérativement une séropositivité VIH.

-Tension artérielle: si vous n’en êtes pas sûr, le praticien vous  reprendra votre tension.

-Avez vous déjà eu un saignement prolongé? Extractions? Problèmes de coagulation? Hémophilie? Hémogénie?

Avez vous ou avez vous eu des maladies osseuses: ostéomyélite, tuberculose osseuse, ostéoporose. Les traitements aux biphophonates peuvent provoquer des nécroses osseuses. Voir ICI.
-Pour les personnes de sexe féminin:
Eviter les extractions pendant les règles
Les anti-inflammatoires peuvent annuler l’efficacité d’un stérilet.
Il est important de signaler une grossesse ou un projet de grossesse. Il vaut mieux éviter les extractions durant les 3 premiers mois et les 2 derniers. Les 3 premiers pour risque tératogène, qui n’a jamais été démontré, mais en vertu du principe de précaution maximale. Les 2 derniers pour ne pas risquer un accouchement prématuré dû au stress.
Les infections gynécologiques récidivantes comme les mycoses nécessitent une prescription systématique d’ovules antimycosiques en cas de prescription d’antibiotiques.
Les contraceptifs oraux ont une influence sur la gencive.

Les questions qui n’ont pas été commentées sont celles qui ne présentent pas de problème particulier.

Légalement, nous sommes obligés de faire signer et dater.

Je pense qu’il est important que les patients sachent que nous sommes des médecins spécialistes et qu’il y a une raison à toutes les questions que nous posons, ce n’est pas par simple curiosité malsaine.

Ceux qui commencent à me connaître se doutent que je n’ai jamais  fait remplir un tel questionnaire dans la salle d’attente, je l’ai toujours rempli moi même en bavardant avec le patient à mon bureau. Mais ma consultation n’était pas à 23 €!

 

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Albert HAUTEVILLE Né le 17 Octobre 1935 au Caire en Egypte. - 1949/1955 Etudes de la 4ième à la terminale au LYCEE BUFFON PARIS. - Baccalauréat 1ière Série Moderne M’. - Terminale Sciences Expérimentales. - 1955 PCB 4Certificats : Physique, Chimie, Biologie animale et Biologie végétale. - 1960 DIPLOME CHIRURGIEN DENTISTE Faculté de médecine de Paris + cursus libre Externat Médecine 2 ans. - 1960 à 1962 Service militaire : Ecole d’Officiers de Reserve et Exercice professionnel hospitalier (Hôpital Hyacinthe Vincent à Dijon) - 1960 Exercice privé à Dugny - 1964 à 1981 Exercice privé à Tremblay en France - 1966 à 1973 Attaché de consultation Hôpital Ste. Anne à Paris - 1966 à 1976 Formation en Sophrologie - 1967 Diplôme Implants Aiguilles - 1969 Certificat d’Enseignement Supérieur en Parodontologie - 1973 Création d’un Service de Parodontologie à l’Institut Eastman à Paris - 1973 à 1983 Formation en Occlusodontie en particulier avec les professeurs JANKELSON et RAMFJORD - 1974 Doctorat en Chirurgie Dentaire - 1974 Doctorat en Sciences Odontologiques - 1975 Nommé Expert auprès de la Sécurité Sociale - 1976 à 1984 Assistant à la Faculté de Paris V René Descartes Odontologiste Assistant des Hôpitaux de Paris - 1976 Chargé de cours au Diplôme Universitaire d’Implantologie Paris V - 1978 Diplôme Universitaire en Chirurgie Buccale Paris V - 1979 Diplôme d’Etudes et de Recherches en Odontologie, Paris V - 1981 Exercice en Cabinet privé à Paris 17ième - 1983 Publication du livre Manuel de Chirurgie Buccale Ed. Prélat - 1994 Exercice en Cabinet privé à Paris 8ième - 1996 Diplôme Universitaire Parodontologie Paris VII - 2001 Départ à la retraite - 2011 Création du blog Conseil Dentaire Dr. Hauteville 5.000 pages lues par jour avec un maximum à 7.000 Publication du Dictionnaire Lexique Dentaire Illustré Publication de Petit Atlas d’Anatomie Dentaire Publication du Petit Atlas de Dermatologie Buccale - 2019 Auteur du Etude sur la vie du Prophète Moïse intitulée Moïse et Toutankhamon. A fait 18 ans de psychanalyse personnelle et des formations en hypnose, sophrologie, training autogène, Gestalt-thérapie, bio-energie, sexologie, et dynamique de groupe. Son fils Jean Philippe Hauteville, Prothésiste Conseil, apporte sa collaboration à la réalisation de ce blog, au niveau de tout ce qui concerne la prothèse dentaire. Le Dr. Hauteville, retraité depuis 2001 souhaite mettre ses connaissances et son expérience à la disposition de tous ceux qui le désirent, professionnels ou grand public, et répondre aux questions que voudront poser les lecteurs directement sur le blog. Publier des articles, regroupant les réponses aux interrogations des patients durant 40 ans, et des cours pour les étudiants en odontologie rendus accessibles à tous.

6 COMMENTS

  1. Bonjour docteur,

    Je suis désespérée.

    Après des années de galère : infections avec nombreux implants (retraits mais aucune explication), aphtes, perlèche, pulpite….

    Puis reconstruction complète dentaire : mal occlusion, douleurs oreille et gorge, douleurs cou, dos, tendinite hanche…. brûlures dans la bouche.

    J’ai décidé par moi-même de faire les premiers tests aux métaux : chrome, cobalt, cuivre et le nickel.

    Lors de ma consultation avec l’implantologue, j’ai signalé sur la fiche l’allergie au nickel que je connaissais déjà, j’ai indiqué un asthme allergique, j’ai indiqué que je ne pouvais pas porter des boucles d’oreille en or…. Allergies au latex, iode, pénicilline et quinolones.

    A la finale, pose de plusieurs implants titane, pose de couronnes et inlays en or et je vais avoir mes premiers problèmes à ce moment là.

    Douleurs dans le cou…. donc occlusion.
    Douleurs dans l’oreille …. donc occlusion
    Abcès dans le palais sans fistule réelle ??????

    Suivant les dentifrices, les gencives pèlent donc je prends un dentifrice Weleda.

    Donc conclusion de tous les dentistes vus dans les hôpitaux « PSYCHOLOGIQUE VOIR PSYCHIATRIQUE ».
    Après toutes ces années, j’y ai presque cru !

    Mais voilà, n’en pouvant plus, je suis allée chez l’allergologue :
    TEST CUIVRE : réaction dès 1 heure plus de 13 mm avec des suintements de couleurs rouge/marron(l’allergo me demande de le retirer de suite soit 10 heures après)
    TEST COBALT : réaction à 9 mm avec suintements jaune/marron
    TESTS chrome et nickel : 7 mm avec suintement au nickel (verdâtre).
    J’ai regardé les fiches de traçabilité : OR dans les inlays et les piliers OR sur implants contiennent du CUIVRE.

    Le stellite est en chrome/cobalt.

    Pour les implants, je n’ai aucune information. Un courrier recommandé part chez l’implantologue (arrêt des soins).

    A savoir toute ma bouche est refaite par des couronnes en OR mais je dois attendre les extraits des matériaux pour continuer les tests.

    Je suis désespérée mais aussi soulagée de ne pas être une foldingue.

    Pouvez-vous m’indiquer un service qui prend en charge ces problèmes.

    Cordialement.

    • De mon temps, c’était le service d’allergologie de l’hôpital Necker à Paris, je ne sais pas si ça l’est toujours. A-t-on essayé de vous mettre sous cortisone pour voir s’il y a une amélioration?

  2. Bonjour
    Pour la troisième fois, et à l’hôpital, confirmation des allergies à certains métaux.
    Courrier demandant d’éviter les métaux.
    Je suis désespérée car je ne trouve personne pour faire le travail :
    On me parle de trop compliqué ou On ne travaille pas sur Dentsply Xive !
    La porte est ouverte à certains charlatans donc je vous recontacte dans l’espoir
    de me conseiller sur un praticien pouvant gérer mes problèmes.
    De plus, j’ai un ou des traitements à refaire sur des racines.
    Je suis en région parisienne à Ste Geneviève des Bois.
    Merci par avance
    Cordialement

  3. Bonjour Docteur,
    Ma question est la suivante : ce questionnaire est-il obligatoire sur le plan législatif ?
    Si oui, à quel(s) article(s) de loi(s) s’y réfère(ent)-il(s) ?
    Merci par avance de votre réponse.

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