Hauteur de gencive attachée en chirurgie parodontale.

Cet article est le résultat d’une interview  du Dr. Hauteville, réalisée par Internet par le Dr. Halla Redjdal, étudiante de cinquième année à la Faculté d’Odontologie de Constantine en Algérie.

Dr. H.R:
Pourquoi la gencive attachée n’est-elle pas suffisante au niveau des dents en vestibulo-version ?
Dr.A.H:
Pour ceux qui n’ont pas tout suivi (les cancres qui sont là-bas au fond en train de dormir), se reporter  ICI

Comme disait Napoléon: »un bon croquis vaut mieux qu’un long discours ».

Comme vous le voyez sur le croquis ci-dessus, une dent vestibulée se décentre par rapport à la crête osseuse alvéolaire et de ce fait perd de l’os en vestibulaire et de la gencive attachée.

Dr.H.R:
Pourquoi une hauteur de gencive attachée  supérieure à 2mm est importante pour maintenir la santé parodontal en cas de mauvaise hygiène ?
Dr.A.H:
En cas d’inflammation,  le sulcus gingival s’approfondit, on tolère jusqu’à 2 mm de profondeur, au delà on considère que cela devient une poche et il n’y a plus assez de gencive attachée pour défendre le parodonte.

Dr.H.R:
Dans le lambeau déplacé latéralement, pourquoi  prend-on un lambeau périosté? comment  le site donneur peut-il cicatriser? dans les greffes libres,  le greffon est toujours dépériosté.
Dr.A.H:
Ça peut se faire avec ou sans périoste. Avec périoste, sur des petites surfaces dans la gencive attachée, le résultat (pour moi) est meilleur, l’os dépériosté est entouré de gencive attachée, il va refaire de la gencive attachée sans problème. Manipuler de minuscules lambeaux de gencive sans périoste est risqué car ça se déchire trop facilement. Dans la greffe libre, le greffon est beaucoup plus grand et il vient du palais qui est très kératinisé. C’est mon point de vue, tous les chirurgiens ne font pas forcément comme ça. D’ailleurs nos premières greffes étaient prélevées avec le périoste, elles prenaient parfaitement bien, mais le résultat esthétique n’était pas très bon.
Il y a aussi une autre raison: avoir des lambeaux plus épais permet de faire les biseaux comme je l’indique. Voir ICI.

Dr.H.R:
Est-il vrai qu’on ne peut pas faire de freinectomie labiale avant l’éruption des 6 dents antérieures ?
Et quand est ce que l’on pratique des incisions en Z et en U pour la laminectomie labiale.
Une dernière question, est ce qu’on laisse toujours le périoste en place lors de la freinectomie et la freinotomie ?
Dr.A.H:
Pour les freinectomies labiales, il vaut mieux attendre que les 4 incisives définitives soient en place. Les incisions en Z ou en U sont pour les freinotomies, ou pour libérer une brièveté de la lèvre supérieure. On ne touche au périoste que lors qu’il y a une bride fibreuse entre les deux centrales. On peut même être amené à faire une syndesmotomie partielle des deux incisives centrales pour faciliter leur rapprochement. Pour le bas, il faut faire en même temps un approfondissement vestibulaire, avec fenestration du périoste.

Dr.H.R:
J’aimerai comprendre comment la technique de fenestration peut elle augmenter la hauteur de la gencive attachée ? surtout histologiquement, tout que je sais, c’est que la fenestration se fait au niveau où on veut obtenir la nouvelle ligne de jonction muco gingivale, mais j’aimerai comprendre ce qui se passe sur le plan histologique.
Dr.A.H:
La fenestration du périoste empêche (théoriquement, car ça ne marche pas toujours) la muqueuse libre de remonter vers la gencive attachée et laisse la possibilité à la gencive attachée de redescendre vers la fenestration. Il faut interposer un pansement chirurgical pour empêcher la muqueuse de se recoller à sa place initiale. Le mieux et de faire une greffe de gencive quand c’est un adulte, mais chez les enfants, ce n’est pas possible.

Conclusion du Dr.Hauteville:
Ouf! ça a été un vrai questionnaire… j’espère que je m’en suis bien sorti et que mes groopies étudiantes de Constantine seront satisfaites. Leur Prof de Paro doit me détester!!!

Dr.H.R. question de dernière minute:
Votre réponse m’est très convaincante docteur, merci beaucoup.
Du coup j’aimerais comprendre pourquoi le site de récession n’est il pas colonisé par la gencive attachée adjacente? est-ce à cause de la destruction des fibres et des cellules de régénération ?
Merci
Dr.AH:
Ah! je savais bien que j’allais me faire épingler. J’ai essayer d’éluder l’histologie qui n’est pas mon fort, mais il n’y a pas eu moyen! Je vais répondre en clinicien et non en histologiste.
Tout est dans le processus de cicatrisation. Prenons un exemple: si vous suturez deux doigts de la main ensemble tel quels, jamais ils ne se colleront. Si vous les désépithélialisez avant de les suturer, ils se fusionneront parfaitement. L’épithélialisation ferme et protège le milieu interne: pas de communication avec l’extérieur (Voir ICI). La réaction à l’invasion microbienne est l’inflammation, qui produit des cellules inflammatoires (épithéliales) pour tenter d’endiguer l’infection. C’est la raison pour laquelle il faut faire un curetage pour éliminer les tissus d’inflammation. Si on ne les retire pas, il n’y aura pas de cicatrisation.
Il faut donc toujours aviver les bords que l’on suture ensemble sinon ça ne sert à rien de les suturer.
Dans la partie cruentée (à nu), les tissus autour vont coloniser par deuxième intention (voir:ICI). La partie suturée va cicatriser par première intention. Pour ce qui concerne les fibres et les cellules de régénération, il faut poser la question à un histologiste, mais ça doit correspondre à ce que nous voyons cliniquement.

Bon! je me dépêche de publier cet article, avant que ne pleuvent d’autres questions. Mais le débat (très intéressant) reste ouvert, et rien ne s’oppose aux questions que l’on peut laisser ci dessous en commentaire.
Je remercie vivement Mlle. (ou Mme) Halla REDJDAL pour l’intérêt qu’elle porte à mon travail.