Comprendre ce qu’est la parodontologie

Comprendre ce qu’est la parodontologie, pourquoi la maladie parodontale s’installe, comment la traiter: voilà le but de cette publication.

Les deux principales maladies des dents et cause de leur perte, sont la carie et la maladie parodontale, c’est à dire l’atteinte du parodonte.

Qu’est que le parodonte?

Le parodonte est l’ensembles des éléments de jonction des dents aux maxillaires:
– gencive
– os alvéolaire
– ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte
– cément

Le parodonte n’existe que par la dent: si la dent est extraite, le parodonte disparaît et il ne subsistera qu’un peu d’os alvéolaire et la gencive de recouvrement.

Anatomie de la gencive.
Pour bien comprendre les problèmes des gencives, il faut d’abord bien connaître l’anatomie d’une gencive normale et en bonne santé.
Qu’est-ce qui fait qu’une gencive reste saine?

1°- La gencive attachée:  C’est la partie la plus importante de la gencive, elle est épaisse, rose pâle, résistante car elle contient de la kératine, et elle est très adhérente à l’os. C’est elle qui protège tous les éléments du parodonte, et plus la bande est large, mieux ça vaut. Si sa hauteur est insuffisante, il peut y avoir des décollements et cela peut nécessiter divers types d’interventions chirurgicales pour augmenter la hauteur: approfondissement vestibulaire, chirurgie des freins, ou greffe gingivale par greffon prélevé au palais.

2°- La marge gingivale: C’est le rebord de la gencive appelé aussi « gencive libre« , qui n’est pas directement adhérent à la dent, puisque l’attache se fait un peu plus près de la racine, délimitant ainsi un sillon. Moins ce sillon est profond et mieux c’est car c’est ce sillon qui retient le plus la plaque dentaire, et c’est là que se forme le tartre sous-gingival. Si l’attache migre trop vers l’os alvéolaire, le sillon s’approfondit et on parle alors de poche parodontale.

3°- La papille est la partie du feston gingival qui se trouve entre deux dents.

4° Le sulcus gingival est le sillon délimité par la marge de la gencive: il s’approfondit lorsqu’il y a poche parodontale.

5°- La muqueuse fine qui tapisse le fond des vestibules est la muqueuse libre car elle n’est pas aussi fermement attachée que la gencive et n’est pas kératinisée.

L’atteinte de ces divers éléments déterminera des pathologies différentes et des traitements différents, généralement chirurgicaux.

Anatomie de l’os alvéolaire.
L’os alvéolaire forme un manchon autour de la dent, sa forme se façonne sur la racine dentaire.
Tout os est entouré d’une croûte plus calcifiée appelée corticale. L’os en profondeur est moins calcifié, moins dur, plus vascularisé et s’appelle os médullaire. L’os alvéolaire a deux corticales:
– la corticale interne autour de la dent appelée lamina dura ou lame criblée, en raison des nombreux trous qui la percent pour laisser passer les fibres du desmodonte, les nerfs et les vaisseaux,
– la corticale externe, recouverte d’une couche fibreuse adhérente à la gencive, appelée lamina propria.

L’os alvéolaire repose sur l’os basal. Il est moins dense et moins calcifié que l’os basal avec lequel il se fond et n’a pas de limite très définie.
Les deux remparts osseux qui se trouvent de part et d’autre des dents, coté vestibulaire et coté lingual s’appellent respectivement: table externe et table interne .

Anatomie du desmodonte.
Il retient la dent à l’os. Ces fibres unissent le cément de la racine dentaire à l’os de l’alvéole de la dent. Certaines de ces fibres, au niveau du collet de la dent unissent le cément à la gencive.

Anatomie du cément.
Le cément est polystratifié et contient des fibres qui traversent l’espace desmotontal pour s’insérer dans l’os alvéolaire: c’est ce qui constitue le ligament alvéolo-dentaire. Le cément est renouvelable, il se reconstitue plus facilement que la dentine ou l’émail.

Qu’est qu’une parodontite?

Une parodontite est une inflammation et/ou infection du parodonte.
En réalité, il faudrait parler de parodontopathies, mais je cherche ici à être compréhensible de tous. Les maladies du parodonte non soignées, c’est bien clair, aboutissent à la chute des dents. Pourquoi?
La même plaque dentaire, qui est à l’origine de la carie, contient des bactéries capables de détruire l’attache épithéliale et de tenter de s’infiltrer dans le milieu interne par la voie du desmodonte (ligament qui lie la dent à l’os).

L’accumulation de plaque par couches superposées forme le tartre qui est un agglomérat de micro-organismes dans une gangue calcique (cela n’a rien à voir avec le tartre que dépose l’eau qui s’évapore, là il n’y a que le calcaire)

Plus le ph salivaire sera élevé, c’est à dire basique, plus il y aura de tartre donc de maladies parodontales.

La présence de tartre déclenche une gingivite faisant enfler  la gencive et  rendant l’augmentation de la plaque plus facile, avec une pullulation de bactéries.

Ces bactéries secrètent des enzymes, hyaluronidase, collagènase , chondrostéase, qui dissolvent l’attache épithéliale, les fibres de collagène et l’os alvéolaire. L’organisme ne peut sous peine de mort accepter cette effraction dans le milieu interne. Il recrée une nouvelle attache plus basse pour se protéger contre l’invasion microbienne, approfondissant ainsi le sillon gingival: c’est la parodontite simple.

L’approfondissement progressif du sillon gingival ne va faire qu’aggraver la situation rendant la topographie plus propice à l’accumulation de plaque et de tartre. Si rien n’est fait pour stopper le processus, le cercle vicieux va amener la destruction de l’os alvéolaire (parodontite complexe) et la migration progressive de l’attache épithéliale vers l’extrémité de la racine, jusqu’à la chute de la dent. Les défenses de l’organisme auront littéralement expulsé la dent comme étant dangereuse à la survie de l’individu.

Comment traiter la parodontite?

1° La base de tout traitement est l’hygiène dentaire.

Le brossage classique.

Choix de la brosse à dents.
La taille de la brosse à dents doit être proportionnée à la largeur de l’arcade dentaire pour pouvoir permettre un mouvement en largeur à l’intérieur de l’arcade dentaire. En gros la longueur de la brosse doit être égale à la largeur des 4 incisives inférieures additionnées côte à côte.

Les poils naturels en sanglier ou en crins végétaux ont été abandonnés car étant creux, ils servent de réceptacles à des développements de colonies bactériennes multiples.
Choisir des poils en nylon. La brosse ne doit être ni trop dure, pour ne pas rayer l’émail ou blesser la gencive, ni trop souple et sans force, pour pouvoir récurer la plaque ou le tartre naissant. La dureté »médium »est sans doute celle qui convient le mieux, encore qu’il faille tenir compte de la force avec laquelle la brosse est manipulée.
Wikipedia nous dit: »Le diamètre du filament et la hauteur de coupe sont les deux paramètres de fabrication qui déterminent le rendu de la brosse à dents, souple, médium ou dure. Alors que la brosse à dents chirurgicale a un diamètre de poils de 7/100 mm, la brosse à dents souple ou médium a un diamètre de 20 à 25/100 mm, la brosse à dents dure qui a un diamètre supérieur n’est pas recommandée, car elle agresse l’émail et la gencive. »
Les poils sont réunis en touffes et la coupe des pointes de touffe peut être droite ou en V inversé. Les touffes peuvent être de différentes longueurs.
L’extrémité des poils doit être polie pour ne pas rayer l’émail dentaire (ce qui n’est pas le cas de poils naturels). Des brosses « ergonomiques » existent maintenant et permettent de les avoir mieux en main. Différentes touffes de poils donnent une bonne fonctionnalité à la brosse, qui pénètre mieux dans les interstices.
La brosse doit être sèche, ne pas la mouiller avant d’y déposer le dentifrice. Elle doit être séchée après usage et rangée la tête vers le haut à l’abri de la poussière.

Les brosses à dent électriques à mouvement rotatif 1/4 de tour donnent de très bons résultats. La technique de brossage reste exactement la même que celle des brosses manuelles et le temps de brossage n’est pas plus court (3 minutes).

La technique de brossage: la meilleure à l’heure actuelle est la méthode de Bass modifiée, qui est exposée ci-dessous. Il est d’une importance capitale de brosser les 3 faces accessibles des dents. La face vestibulaire (celle qui se voit),la face linguale(du côté de la langue) et la face triturante ou face occlusale (qui sert à mastiquer).
Il faut trois minutes pour un bon brossage correct. Trois minutes, c’est long et si vous chronométriez votre brossage vous seriez surpris de vous apercevoir qu’il dépasse rarement une minute ou une minute et demi. Un bon truc: achetez vous un sablier à oeufsà la coque et posez le sur l’évier de votre salle de bain!

La brosse étant positionnée à 45° par rapport à la dent, à cheval sur la gencive et la dent et appuyée de façon à faire pénétrer les poils dans le sillon gingival. On imprime à la brosse un léger mouvement horizontal de faible amplitude   (1 cm environ). Attention de ne pas appuyer trop fort et de ne pas faire un brossage horizontal de trop grande amplitude qui pourrait user prématurément les collets des dents et éroder la gencive.

              La méthode de Bass modifiée (lecourrierdudentiste.fr)

On divise chaque arcade en trois secteurs et on brosse secteur par secteur les trois faces.

Un brossage de la langue retirera la plaque qui s’est incrustée entre les papilles linguales, évitera une mauvaise haleine et un large et abondant rinçage rejettera pour finir toutes les impuretés hors de la bouche. Ne brossez pas trop la langue car elle finit par être irritée. Brossez la quand elle est blanche, pas quand elle est rouge.

Le fil de soie dentaire: utiliser du fil de soie dentaire non ciré. En couper une longueur de 30 cm. Enrouler chaque extrémité autour  de l’index de chacune de deux mains pour bien assurer le fil et bien le tendre sans qu’il glisse. Forcer le passage entre deux dents. Tirer en même temps des deux côtés pour que le fil épouse le contour d’une des deux dents et faire un mouvement de haut en bas pour racler toute la surface de cette dent (voir dessins et photos ci-dessous). Ne jamais faire de mouvement longitudinal du  fil, cela scie la gencive et use le collet des dents, sans retirer la plaque. Répéter la même opération avec l’autre dent. Et continuer ainsi jusqu’au nettoyage de toutes les dents. Insistez la ou il y a des obturations au niveau des point de contact.

Si vous avez des difficultés a maintenir le fil entre vos doigts, procurez vous en pharmacie une fourche sur laquelle vous pourrez tendre le fil ce qui facilite beaucoup l’opération. Ou des fourches déjà montées comme celles des clichés suivants.

 

Le fil de soie doit être bien tendu eu appuyé contre la dent à nettoyer et faire un mouvement de va et vient vertical.

Les brossettes interdentaires.
Elles servent à nettoyer les espaces entre les dents. Choisissez les en fonction de votre anatomie, grosses ou fines ou moyennes, et coniques ou cylindriques.

Elles peuvent aussi servir au nettoyages des prothèses fixes type bridges, d’autant plus que le fil de soie ne peut pas passer dans ces cas là. On s’en sert alors pour nettoyer sous les travées des bridges.

 

 

 

 

 

 

 

Mieux que les brossettes, je préfère personnellement les SOFT PICS
Il y en a de plusieurs grosseurs: gros ou fins

Je préfère ceux qui sont incurvés,plus faciles à insérer.

Les seringues ou pipettes d’irrigation . A n’utiliser que sur indication de votre praticien, pour instiller dans le sillon gingival, soit une solution concentrée de chlorhexidine, soit de l’eau oxygénée (très efficaces contre les bactéries anaérobies).

Ces petites pipettes sont vendues en pharmacie:   Micro-Pipettes 1,75 ml PAPILLI  code CIP 4661684  vendues par 6.

La langue est un important réservoir à bactéries et doit être nettoyée de temps en temps avec la brosse-à-dents ou avec un brosse spéciale pour langue.

 

 

 

 

L’hydropulseur: les porteurs de bridges et d’implants auront un grand avantage à terminer l’hygiène par un bon lavage à l’hydropulseur. Le danger est que cela donne une impression de propreté qui pourrait faire croire qu’il n’y a besoin de rien d’autre: c’est faux. L’hydropulseur a son utilité mais doit être utilisé en plus de tout le reste et sûrement pas à la place de tout le reste. L’hydropulseur joue un rôle dans le rinçage après brossage.

On ne vous demande pas bien sûr  de vous servir de tous ces instruments, tous les jours et à chaque séance d’hygiène, mais de rechercher ceux qui donneront le meilleur résultat. Pour contrôler l’efficacité de votre travail,  car il s’agit bien d’un travail qui vous prendra au début 15 minutes, avec l’habitude 10, vous pouvez utiliser des pastilles colorantes vendues à cet effet en pharmacie qui mettent en évidence les endroits où la plaque persiste. Ce ne sera plus nécessaire lorsque votre technique sera au point.

Vous n’avez pas d’obligation de moyens, mais vous devez impérativement avoir un bon résultat: cela veut dire que vous pouvez utiliser la technique ou les instruments que vous voulez, pourvu que le résultat soit bon et qu’il n’y ait pas de plaque, donc pas de tartre.

2° La suppression des causes.

Tous le facteurs favorisants doivent être éliminés:
– malpositions (orthodontie)
– malocclusions (occlusodontie)
– défauts de point de contact (soins conservateurs)
– infections apicales (endodontie)
– suppression des dents incluses (chirurgie)
– bruxisme et parafonctions

Le patient doit être motivé: il faut qu’il tienne à ses dents, car si ce n’est pas le cas, il préférera se les faire extraire plutôt que de se donner tout ce mal.

3° Le détartrage surfaçage;

C’est un acte dont il ne faut pas sous estimer l’importance, au vu du prix dérisoire que lui accorde la sécurité sociale.
La première étape du traitement parodontal après l’enseignement de l’hygiène sera obligatoirement le détartrage des dents.

 Il y a deux sortes de tartre:
-le plus abondant et le plus visible est le tartre salivaire, il est blanchâtre ou jaune clair, il est produit par la salive; il est assez mou à la surface et de plus en plus dur dans ses couches plus profondes. C’est un agglomérat de bactéries, de cellules épithéliales mortes rejetées par les muqueuses buccales, de mucopolysaccharides issus de la salive, et le tout enrobé dans une gangue calcique puisée dans les sels minéraux de la salive. Il est poreux et à la loupe ressemble à un corail. Il a une odeur forte et fétide due aux fermentations bactériennes.

-le tartre sérique est en profondeur et ne se voit que si on écarte un peu avec un instrument la marge gingivale du collet de la dent. Il est de couleur plus sombre, marron, noir ou verdâtre. Il contient des élément du sang comme des globules blancs et des globules rouges décomposés qui lui donnent sa couleur sombre due aux produits de décomposition de l’hémoglobine (bilirubine, biliverdine, rubigine qui sont des sels biliaires que l’on retrouve dans la bile). Il est issu des micro-saignements de la gencive qui se sont calcifiés avec la salive. Il est très dur et très adhérent aux tissus dentaires, plus difficile à détacher de la dent que le tartre salivaire, et tout aussi nuisible à la gencive.

Le détartrage se fait tout d’abord avec un appareil à ultrasons, muni d’une petite lame recourbée mousse, que l’on glisse le long de la surface de la dent jusqu’au contact du tartre. Il est important que la lame ou insert soit mousse non tranchante pour ne pas entamer les tissus dentaires, notamment le cément en particulier qui est très tendre. La vibration ultrasonore de l’instrument clive le tartre qui se détache de la dent; l’irrigation pour le refroidissement sert en même temps à nettoyer le champ opératoire et à améliorer la visibilité du praticien. Le praticien règle la puissance de l’appareil en fonction de la sensibilité des collets des dents et c’est au patient de lui indiquer la limite trop douloureuse à ne pas dépasser.

C’est un travail long et fastidieux aussi bien pour le praticien que pour le patient mais il faut y consacrer le temps nécessaire, chose que la Sécurité Sociale n’a malheureusement pas encore compris, et le prix qu’elle accorde à cet acte est dérisoire et totalement hors de proportion avec le temps réel qu’il faut  pour un bon résultat.

 

Appareil à ultrasons pour détartrage.

 

 

La finition, surtout pour le tartre sérique se fait avec des instruments manuels, type faucille, ou en forme de crochet:

L’instrument ci-dessus (CK 6 et mini-CK6, de la série Crane Kaplan) sert en même temps pour la finition du détartrage et en dernier lieu pour retirer le cément ramolli infiltré par les bactéries, et pour le surfaçage des racines qui doivent être parfaitement lisses afin de ne pas retenir trop facilement le tartre. C’est la raison pour laquelle un bon détartrage s’appelle « détartrage surfaçage ».
Je précise que j’ai toujours enseigné qu’il ne fallait pas faire le surfaçage du cément avec des instruments trop affûtés, pour ne pas trop entamer  les tissus durs de la dent, au contraire du curetage de la gencive qui doit se faire avec des curettes très affûtées.

Le détartrage doit toujours être terminé par un polissage avec une brossette rotative enduite d’une crème légèrement abrasive pour polir tous les tissus dentaires.

On peut aussi utiliser un aéropolisseur, sorte de « karcher » qui envoie un jet d’air comprimé avec de l’eau et du bicarbonate de soude qui donne un excellent fini au polissage et qui ne présente aucun danger ni pour la dent ni pour la gencive.

 Le détartrage-surfaçage des dents peut être associé avec le curetage des poches parodontale, et je crois souhaitable de faire le tout sous anesthésie en en une séance quadrant par quadrant ou sextant par sextant.

Il est recommandé durant les 5 ou 6 heures qui suivent un détartrage de ne pas fumer, ne pas boire de thé ni de café ni de vin rouge, ( pas betterave, mytrtilles etc…) car la dent pendant ce délai est particulièrement réceptive aux colorants. En effet, le surfaçage laisse les extrémités des canalicules (tubulis) ouvertes et réceptives. Passé ce délai, l’émail et les autre tissus de la dent auront puisé des sels de calcium dans la salive et auront refait une couche bien minéralisée protectrice.
L’utilisation de certains dentifrices « sensitive » apporte des éléments supplémentaires pour boucher l’extrémité des canalicules(tubulis).

Le curetage parodontal:
L’inflammation provoque toujours la formation d’un tissu réactionnel, appelé tissu inflammatoire. C’est un tissu de granulation, dont la fonction est d’enfermer l’infection locale et de l'empêcher de diffuser et de se généraliser.
Le curetage peut se faire avec des CK 6 bien affûtés, mais il peut aussi se faire avec d’autres types de curettes parodontales.

4° Le traitement médical.

1° Un antibiotique, surtout dans les parodontites avancées, généralement METRONIDAZOLE et SPIRAMYCINE ou AMOXYCILLINE; tout le monde n’est pas d’accord là dessus, mais mon expérience m’a appris que les détartrages-curetages, en cas de parodontopathies,  libèrent des bactéries parfois très dangereuses. Donc pendant la phase des détartrages curetages je préférais cela, ce qui augmentait le confort du patient, car pas de poussée inflammatoire des gencives avec le détartrage.

2° De la vitamine C associée à des citroflavonoïdes, la vitamine C est indispensable aux gencives et a un effet anti-inflammatoire; les citroflavonoïdes diminuent les saignements de gencive.

3°Insaponifiable d’Avocat et Soja (PIASCLEDINE 300) sont actuellement très prescrits en rhumatologie et aident à la reconstruction des tissus.

Comment fortifier les gencives?

– les frottements par brossage direct de la gencive, les brosses à dents électriques sont bien pour ça
– les massages stimulent la formation de kératine. Il existe en pharmacie des doigtiers en caoutchouc avec picots, spéciaux pour massages des gencives.

Certaines brosses à dents présentent une partie pour massage des papilles interdentaires.

Un gel à base d’acide Hyaluronique est un excellent en complément pour réhydrater et redonner du volume.
– pas de tabac, peu d’alcool…Les albumines de la cellule gingivale sont coagulable vers 55°, la fumée de la cigarette sort à 70°. Ne buvez pas non plus de boissons trop chaudes; évitez les irritants.

2- Par une alimentation variée et équilibrée, ou par la prise de compléments alimentaires tels que
– Vitamine C 1 et C 2 (acide ascorbique) et B 5 (acide panthothénique)
– fortifiants des réseaux sanguins capillaires: Citroflavonoïdes, Etamsylate, Intrait de Marrons d’Inde, Rutine,  et l’Hamamélis. Je prescrivais HAMARUTYL qui contient ce deux derniers.
Le FRUBIOSE P 200 contenait de la vit C 1 et C 2, mais est devenu très difficile à trouver en France.
– Gélatine en poudre, sachets de 10 mg (demander au pharmacien de les préparer). Faire des cures de 3/4 semaines à raison d’un sachet par jour
L’amélioration de vos ongles et de vos cheveux ira de pair avec celle des gencives…
– la prise d’insaponifiable d’avocat-soja (PIASCLÉDINE) ou de maïs (INSADOL) donne aussi de bon résultats.
– les huiles essentielles: Les bains de bouche à l’huile de sésame empêchent la plaque dentaire d’adhérer aux dents et est utilisée depuis l’antiquité. L’huile essentielle de Tea-Tree semble donner de bons résultats sur les gingivites: ses propriétés antibactériennes et anti-inflammatoires permettent d’accélérer l’élimination des bactéries et de réduire l’inflammation tout en respectant la flore buccale.

5° Le traitement Chirurgical.

Le traitement chirurgical n’est décidé qu’après toutes les étapes précédentes car il est presque toujours revu à la baisse arrivé à ce stade de la thérapeutique.
Il peut consister en:
– gingivectomie, voir ici!
– lambeau d’assainissement, avec ou sans ostéoplastie, avec ou sans greffe osseuese, avec ou sans comblement osseux, voir ici!
– Chirurgie mucco-gingivale, repositionnement, greffes de gencives, voir ici!

6° Remise en état général de la bouche.

Soins dentaires, couronnes si nécessaire, et remplacement de toutes les dents absentes
soit par prothèse mobile, soit par prothèses fixes, soit par implants, voir ici!

 

Je pense que l’état psychologique du patient est capital en parodontie, et c’est la raison pour laquelle j’ai écrit ce long article, qui permettra aux patients adressés à un parodontiste de savoir se qui les attend et donc d’être préparés, pour un traitement long mais qui va changer leur vie et leur rapport avec leur bouche.
Prendre soin de soi-même, et en particulier de sa bouche, tellement liée à la mère, est le premier pas pour être un adulte responsable.