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Ne pas dévitaliser une dent : le coiffage pulpaire.

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Ne pas dévitaliser une dent, voilà une notion qui se répand de plus en plus dans le public, et qui est parfaitement justifiée en fonction des progrès en matière de coiffage pulpaire.

En vérité il faudrait  dire   « conserver la vitalité d’une dent », mais le mot dévitaliser a pris une telle importance chez les patients, et dans les médias, qu’il est nécessaire de l'employer pour que les moteurs de recherche et le grand public trouvent les réponses à leurs questions.

S’il y a un domaine où les contre vérités circulent sur internet, c’est bien celui-là, dont l’extraction systématique de toutes dents dévitalisées sous prétexte qu’elles sont cancérigènes, ce qui est totalement faut. J’en déjà parlé, je ne reviendrai pas dessus. (Voir ICI!)

Pour un rappel sur l’anatomie la physiologie et l’histologie de la pulpe voir ICI!

Le coiffage pulpaire peut concerner soit des dents temporaires soit des dents définitives. Et parmi les dents définitives il peut concerner des dents jeunes immatures dont les apex ne sont pas totalement calcifiés, ou des dents adultes à pulpe hyper calcifiées.
Les coiffages pulpaires réussissent mieux sur les dents temporaires que sur les dents définitives. Les coiffages sur dent définitives réussissent d’autant mieux que le sujet est plus jeune. Plus l’age avance et plus le pronostic est réservé.

Information Dentaire. A coiffage indirect. B coiffage direct. C pulpotomie partielle.                                     D pulpotomie totale ou cervicale .

 

La conservation vitale de la pulpe.

Il faut distinguer deux situations distinctes qui peuvent endommager la pulpe:

  • une carie profonde
  • un traumatisme avec fracture des tissus durs de la dent, ou exposition accidentelle de la pulpe lors de travaux de fraisage d’une dent.

Traitement d’une carie profonde.

Lorsqu’il y a une carie, la première étape est de créer un accès, car la cavité carieuse est parfois cachée et inaccessible aux instruments.

La seconde étape et la principale, est de retirer tous les tissus dentaires infiltrés par les bactéries. Ces tissus sont généralement ramollis et se retirent à la curette ou « excavateur ». On peut dans certains cas ne pas retirer toutes la dentine ramollie, pour ne pas faire saigner la pulpe ou pour conserver un fine couche de tissu de soutient pour le matériau de coiffage. Il n’y a malheureusement pas encore de moyen simple de savoir jusqu’où la dentine ramollie est infiltrée et qu’est-ce qu’on peut laisser…c’est donc « l’intuition » du praticien qui est mise en jeu, et c’est pour cela que les taux de réussite sont très variables d’un praticien à un autre, l’expérience faisant progresser bien évidement.
Quand il y a trop de dentine ramollie, la corne pulpaire peut être exposée par le curetage.

Une corne pulpaire peut être très proche et visible par transparence. La proximité de la pulpe peut aussi être détectée par un cliché radiographique.

Exposition traumatique du tissu pulpaire.

Lors de la taille d’une cavité ou d’une couronne on peut accidentellement s’approcher trop de la pulpe.

Une fracture coronaire traumatique peut aussi exposer la pulpe.

Il va sans dire que tout travail endodontique se fait après pose de la digue.

Technique du coiffage.

La procédure est en gros la même dans tous les cas:

  • pose d’un champ opératoire (digue).
  • rinçage avec une solution stérile non irritante, séchage léger.
  • pose d’un matériau calcique au contact du site
  • pose d’un ciment neutre isolant
  • pose d’une obturation définitive parfaitement étanche avec collage.

Coiffage indirect.

Le coiffage indirect se fait lorsque la pulpe n’est pas exposée et qu’on peut laisser une barrière de dentine déminéralisée. Il consiste à supprimer l’agression et l’inflammation, créer une dentine secondaire aux endroits où la pulpe est enflammée, reminéraliser la dentine et sceller la cavité de façon parfaitement étanche. Il faut insister sur le caractère obligatoire de l’étanchéité qui doit être faite par collage sur la dentine et l’émail. Dans le cas où le coiffage est fait en deux temps, l’étanchéité doit être parfaite sur le pansement provisoire aussi: une infiltration microbienne amènerait à coup sûr à un échec du coiffage.

Coiffage indirect.

La désinfection de la cavité avec une solution de chrorexidine, puis le rinçage avec du sérum physiologique sont indispensables, suivi d’un séchage doux.

Le matériau de coiffage est posé en premier, puis un ciment isolant de fond de cavité en oxyphosphate de zinc, puis l’obturation définitive qui doit ^tre parfaitement étanche.
En cas de doute la pose de l’obturation définitive peut être réalisée 2 à 4 semaine plus tard à condition que l’obturation provisoire soit étanche. Cela permet de contrôler les tests de vitalité avant de poser l’oburation définitive qui peut être un inlay préparé en laboratoire.

Coiffage direct.
Le coiffage direct consiste à appliquer directement sur la plaie pulpaire, un pont dentinaire néoformé.
Indication: ouverture maximum 1 mm, moins de 24 h, pas d’inflammation pulpaire.
La procédure est sensiblement la même.
Le premier geste à faire est de stopper l’hémorragie s’il y en a une.

Coiffage direct.Un suivi clinique est indispensable.

Cette étape est très importante. Des études ont montré que le matériau placé au contact d’une pulpe sanguinolente n’engendre pas la formation de dentine tertiaire, de pont de dentine, et ne conserve pas la vitalité de la dent. Pour ce faire, il faut utiliser un matériau hémostatique au contact de la pulpe sanguinolente. On peut utiliser du sérum physiologique, de l’hypochlorite de sodium (concentration de 0,12% à 5,25%)ou de la chlorhexidine (2%). Il faudra renouveler l’opération jusqu’à disparition du saignement.
Au niveau de la désinfection les deux produits se valent, mais pour l’hémostase l’hypochlorite est plus efficace.

Puis, on utilise une irrigation sans pression avec l’hypochlorite de sodium pendant une minute, afin de désinfecter la cavité et supprimer toutes les bactéries. On rince ensuite la zone au sérum physiologique. Enfin, on sèche la zone avec une boulette de coton et on rince une seconde fois. Le sèchage en douceur avec une boulette de coton stérile est préférable à l’air comprimé.

Toutes ces étapes permettent de faire disparaître les résidus bactériens et le sang coagulé.
La pose d’un matériau calcique mou non durcissant au contact de la pulpe évite une compression. Il est posé par dessus un hydroxyde de calcium durcissant pour former le pont. Puis un ciment isolant, puis l’obturation définitive qui doit être absolument étanche.

Les matériaux de coiffage.

Biodentine.

Biodentine septodont.

Boite pou 5 obturations: 5 capsules et 5 ampoules.
On verse le contenu d’une ampoule dans une capsule, on vibre au vibreur et on pose le ciment au moyen d’une spatule à usage unique.

MTA.(Mineral Trioxide Aggregate)
1) Ouvrir un sachet de matériau de réparation radiculaire ProRoot® MTA et répartir la poudre sur un bloc de mélange.
2) Casser l’extrémité d’une ampoule « ProRoot® liquid micro-dose » et verser son contenu sur le bloc de mélange,
juste à côté du matériau de réparation radiculaire.
3) Incorporer progressivement le liquide au ciment en utilisant la spatule ProRoot® MTA.
4) Mélanger le matériau avec le liquide pendant une minute environ afin que toutes les particules de la poudre soient
hydratées.
5) Une ampoule supplémentaire est fournie si besoin mais il est également possible d’utiliser de l’eau purifiée USP ou
mieux. Éliminer le liquide restant.

MTA Micro Mega.

Calcipulpe.

Calcipulpe Septodont.

Le calcipulpe est un hydroyde de calcium prêt à l’usage pour coiffage indirect.

La réussite du coiffage pulpaire dépend de la pose de l’indication et de la rigueur du protocole deréalisation.

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Dr. Albert Hauteville
Albert HAUTEVILLE Né le 17 Octobre 1935 . Chirurgien Dentiste diplômé de la Faculté de Médecine de Paris (Ecole Odontologique de Paris) en 1960, durant une période courte où les dentistes étaient formés par la faculté de Médecine et avaient la possibilité facultative de suivre en même temps les cours de médecine, ce qu'il a fait. Docteur en Chirurgie Dentaire. Docteur en Sciences Odontologiques. Certificat d'Enseignement Supérieur en parodontologie Diplômé Universitaire en Chirurgie Buccale de Paris V. Diplômé Universitaire en Parodontologie de Paris VII. Ex-Assistant à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V. Ex-Assistant en Odontologie des Hôpitaux de Paris. Titulaire du Diplôme d'Etudes et de Recherches en Sciences Odontologiques. Ex Chargé de cours au Diplôme Universitaire d'Implantologie Paris V .Ex-enseignant auprès des écoles d’Assistantes Dentaires et d'Infirmières. Ex-Expert auprès de la Sécurité Sociale. Ex-Chef de Service de Parodontologie à l'Institut Eastman de Paris. Ex-Attaché de Consultation au Service de Stomatologie de l'Hôpital Ste.Anne à Paris. A fait des stages de formation en occlusodontie avec le Pr. JANKELSON et avec et le Pr. RAMFJORD. Co-auteur et responsable de publication du livre publié en 1989 en français et en italien, aux Editions Masson : "Manuel d'Odontologie Chirurgicale"(épuisé). Retraité depuis 2001. Service Militaire 1960-62 en temps qu'officier de réserve du Service de Santé. A exercé à Paris pendant 38 ans, et depuis 1976 exclusivement la stomatologie, à l'exclusion de toute prothèse ou soins dentaires: c'est à dire surtout la Chirurgie Buccale, Pathologie et Thérapeutiques, Parodontologie et Implantologie. A fait 18 ans de psychanalyse personnelle et des formations en hypnose, sophrologie, training autogène, Gestalt-thérapie, bio-energie, sexologie, et dynamique de groupe. Son fils Jean Philippe Hauteville, Prothésiste Conseil, apporte sa collaboration à la réalisation de ce blog, au niveau de tout ce qui concerne la prothèse dentaire. Le Dr. Hauteville, retraité depuis 2001 souhaite mettre ses connaissances et son expérience à la disposition de tous ceux qui le désirent, professionnels ou grand public, et répondre aux questions que voudront poser les lecteurs directement sur le blog. Publier des articles, regroupant les réponses aux interrogations des patients durant 40 ans, et des cours pour les étudiants en odontologie rendus accessibles à tous.

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