Hémostase et hémorragies au cabinet dentaire.

Article remis à jour le 20/08/2021.

L’hémostase est un sujet complexe, difficile à cerner, et c’est sans doute pour cela que j’ai « oublié » d’en parler!
Tellement complexe, que je ne suis pas sûr d’avoir vraiment  bien tout compris!
Alors, comment faire pour le rendre accessible à tous?
Je vais essayer, et si c’est raté, tant pis! De toutes façons j’accepte toutes les critiques, et elles sont les bienvenues si elles enrichissent le sujet.

Comme nous en avons pris l’habitude, je vais d’abord expliquer ce qu’est l’hémostase avant d’aborder le point de vue de l’odontologie.

Hémo = préfixe pour tout ce qui concerne le sang,
Stase= arrêt, stagnation,
Hémostase= arrêt du saignement.

Les facteurs de l’hémostase (Les Cours Dentaires)

Schématiquement, l’hémostase se fait en trois temps:

– le temps pariétal qui est la physiologie de la fermeture de la paroi.
– le temps plasmatique qui est la coagulation.
– le temps thrombodynamique qui est la post coagulation.

-1-Le premier temps est la fermeture dans l’urgence de la fuite. Il y a une vasoconstriction pour resserrer le vaisseau blessé, et les plaquettes se collent les unes aux autres et au collagène des vaisseaux.

-2- L’hémostase secondaire est la coagulation et à la formation du caillot sanguin. C’est la phase la plus complexe où interviennent différents facteurs (facteur XII, facteur Hageman) et qui aboutit à la transformation du fibrinogène du sang en fibrine compacte.

-3- L’étape proprement dite de réparation, avec dissolution du caillot et début du processus de réparation.

Le mot « hémostase » peut aussi désigner une étape chirurgicale qui consiste à utiliser différents procédés pour arrêter ou diminuer le saignement per-opératoire ou post-opératoire. On peut ligaturer les vaisseaux, ou les fermer par électrocoagulation.
En fin d’intervention on peut mettre du collagène et de la THROMBASE dans le site opératoire. La Thrombase est une enzyme qui transforme le fibrinogène en fibrine.
La fermeture par des sutures bien étanches participe à l’hémostase, et la compression post opératoire aussi.

Troubles de l’hémostase.

Dans certains cas l’hémostase peut être perturbée et c’est au cours de l’interrogatoire préopératoire que certains troubles de l’hémostase doivent être mis en évidence. L’exploration sanguine par des examens de laboratoire doit être systématique (temps de saignement, temps de coagulation, temps de céphaline kaolin, temps de Quick, INR). Voir: ICI.
-Troubles de l’hémostase primaire: thrombocytopénie, maladie de Willebrand.
-Troubles de l’hémostase secondaire: hémophilies, déficit en vitamine K1, insuffisance hépatocellulaire, éthylisme.
– Patients sous anticoagulants, ou sous aspirine, qui sont de plus en plus nombreux.

Prémédications pour éviter les hémorragies per ou post opératoires.
L’utilité d’une prémédication préopératoire n’est pas absolument prouvée chez les patients non porteurs de troubles de l’hémostase, mais la prescription de DICYNONE® qui renforce les capillaires, ou de vitamine K, peut s’avérer utile. Les patients se sentent plus en sécurité lorsqu’on leur donne une prémédication, et l’aspect psychologique compte beaucoup dans ce domaine.
Ma longue expérience m’a appris que d’une manière générale, les patients du soir saignent d’avantage et je recommande d’éviter ce que font certains praticiens qui laissent les interventions difficiles pour le dernier rendez-vous du soir: c’est toujours celui là qui saigne le plus et ce n’est pas une coïncidence.
Eviter aussi d’opérer les femmes en périodes menstruelles.
Chez les patients qui ont tendance à exagérer l’alcool, la vitamine K ne sera pas inutile.
Il faut surtout prévenir les patients de s’abstenir de toute prise d’aspirine durant les 5 jours précédents l’intervention. Et bien sûr,  gérer en collaboration avec le médecin traitant, l’arrêt ou la diminution des anticoagulants.

Attitude du praticien face à une hémorragie.
Face à une hémorragie, le premier geste, et le plus simple, est de comprimer très fortement la plaie avec des tampons de compresses pliées pour augmenter la pression. On peut imprégner ces compresses d’eau oxygénée pure à 10 volumes, le résultat est meilleur.

Une action médicamenteuse n’est pas nécessaire s’il n’y a pas de trouble de l’hémostase identifiée, mais devant une hémorragie importante, il faudra une fois l’urgence passée, faire des examens complémentaires pour une exploration plus en profondeur de la crase sanguine.

Dans l’urgence, il est préférable de refaire une anesthésie, pour identifier le saignement et s’il est visible, procéder à l’hémostase par ligature ou électrocoagulation, en faisant attention de ne pas toucher l’os  pour ne pas risquer de nécrose osseuse. La parage de la plaie doit être fait ou refait et consiste en un nettoyage complet et le retrait de toute esquille osseuse ou petits fragments fracturés ou trop fragiles, apex résiduel, ou résidu kystique ou inflammatoire. Éliminer toutes les pointes. Suturer les parties molles dans la mesure du possible.
Les cavités osseuses qui saignent en nappe peuvent être comblées avec des éponges de collagène. Il existe des éponges de gélatine pure (SPONGEL®) ou  imprégnées de substances hémostatiques telles que thrombine (THROMBASE 500®), extrait de venin de serpent (REPTILASE®) ou extrait tissulaire thromboplastique (HEMOSTATIQUE ERCE®). On recouvre ensuite d’une compresse d’oxycellulose (SURGICEL®) résorbable pour permettre une compression. On peut aussi utiliser des éponges de collagène (PANGEN®) qui peuvent être associées à la thrombase.

Dans les cas plus compliqués de patients sous anticoagulants, il est préférable d’utiliser une colle chirurgicale. La colle GRF n’étant plus guère utilisée en raison de la présence de formol, il est préférable d’utiliser une colle butyl-cyano-acrylate (HISTOACRYL®).

La compression restant le meilleur moyen pour arrêter une hémorragie en nappe, je conseille une empreinte en silicone haute viscosité (putty). Laquelle empreinte, si ce n’est pas suffisant peut être retirée pour adjoindre en dessous les éponges et autres citées plus haut.

L’acide tranexamique(EXACYL®) est un antihémorragique antifibrinolytique utilisé par voie orale et injectable. Il peut être prescrit en prémédication à titre préventif, ou utilisé pour aider à stopper une hémorragie. Il existe en ampoules buvables ou injectables et on peut faire des bains de bouche avant de l’avaler.

L’acide aminocaproïque (HEMOCAPROL®) est aussi un antifibrinolytique.

Comme je vous l’avais annoncé, le sujet est ardu. J’espère que j’ai contribué à éclaircir les choses pour le grand public; quant aux étudiants, c’est un premier dégrossissage qu’il faudra compléter avec leurs cours.

Une attention toute particulière devra être donnée aux patients, de plus en plus nombreux, sous traitement anticoagulants. Voir: ICI!