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Les patients sous anticoagulants en odontologie.

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TABLEAU DE L'INR SELON "LE COURRIER DU DENTISTE"

Article remis à jour le 20/08/2021.

Actuellement, de nombreuses pathologies veineuses, artérielles ou cardiaques nécessitent un traitement anticoagulant

Les principaux anticoagulants oraux (ansm.sante.fr)

. Antivitamines K (AVK)

Tableau 1 : AVK commercialisés en France et leurs indications

Famille Dénomination
commune Nom commercial Indications
pharmacologique
internationale
Sintrom® 4 mg, • Cardiopathies emboligènes : prévention
Acénocoumarol comprimé quadrisécable des complications thrombo-emboliques
en rapport avec certains troubles
Minisintrom® 1 mg,
comprimé sécable du rythme auriculaire (fibrillations
Coumarinique auriculaires, flutter, tachycardie
Coumadine® 2 mg,
atriale), certaines valvulopathies
Warfarine comprimé sécable mitrales, les prothèses valvulaires.
Coumadine® 5 mg, • Prévention des complications thrombo-
comprimé sécable emboliques des infarctus du myocarde
compliqués : thrombus mural, dysfonction
ventriculaire gauche sévère, dyskinésie
Dérivés de Previscan® 20 mg, emboligène…, en relais de l’héparine.
Fluindione • Traitement des thromboses veineuses
l’indanedione comprimé sécable
profondes et de l’embolie pulmonaire
ainsi que la prévention de leurs
récidives, en relais de l’héparine.

Anticoagulants oraux directs (AOD) ou nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

 Inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa)

Le dabigatran etexilate est commercialisé sous le nom de Pradaxa® depuis fin 2008. Il s’administre par voie orale.

Inhibiteurs directs du facteur Xa (anti Xa)

Le rivaroxaban (Xarelto®) et l’apixaban (Eliquis®) sont des inhibiteurs sélectifs du facteur Xa s’administrant par voie orale. Le rivaroxaban est commercialisé depuis 2009, l’apixaban depuis 2012.

DCI Nom commercial Indication
dabigatran Pradaxa® 75 mg Prévention des événements thrombo -emboliques
110 mg veineux chez des adultes bénéficiant d’une intervention
rivaroxaban Xarelto® 10 mg chirurgicale programmée de la hanche ou du genou
(prothèse totale de hanche ou de genou)
apixaban Eliquis® 2,5 mg
dabigatran Pradaxa® 110 mg
150 mg Prévention des accidents vasculaires cérébraux
rivaroxaban Xarelto® 15 mg (AVC) et des embolies systémiques chez des adultes
20 mg atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire
et présentant un ou plusieurs facteur de risque
apixaban Eliquis® 2,5 mg
5 mg
15 mg Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP)
rivaroxaban Xarelto® et des embolies pulmonaires (EP) et prévention des
20 mg récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte
Xarelto® 2,5 mg Co-administré avec de l’acide acétylsalicylique (AAS) seul
ou avec de l’AAS plus du clopidogrel ou de la ticlopidine :
rivaroxaban Dosage non disponible prévention des événements athérothrombotiques
à ce jour en France chez des adultes suite à un syndrome coronarien aigu
(SCA) avec élévation des biomarqueurs cardiaques

 

De nombreux patients  sous Anti Agrégants Plaquettaires AAP (Aspirine) le plus souvent par KARDEGIC 75 ou 100 mg ou (Clopidogrel) PLAVIX 75 mg.
Pour les AAP les examens biologiques ne sont pas nécessaire car non concluants. Pour un praticien expérimenté maîtrisant bien les techniques chirurgicales et hémostatiques l’arrêt des AAP n’est pas indispensable si le médecin traitant préfère éviter.

La coagulabilité du sang se mesure grâce au taux de prothrombine (TP). Aujourd’hui, dans un souci de normalisation internationale, on utilise l’INR (International Normalized Ratio).

Le taux de prothrombine se mesure à partir de Temps de Quick (TQ) en pourcentage par rapport à un lot de patients témoins. Le temps de Quick normal est de 11 à 13. Un TQ à 12 correspond à un TP à 100%, on peut avoir un TP à 110 ou 120%.
-Un TQ à 18 correspond à un TP à  50%
-Un TQ à 24 correspond à un TP à  33%
-Un TQ à 30 correspond à un TP à  25%
L’inconvénient du TP est qu’il varie d’un laboratoire à l’autre en fonction du réactif utilisé: c’est la raison pour laquelle on a créé l’INR qui lui est toujours constant et peut être comparé dans le temps et entre laboratoires différents.
L’INR se calcule de la façon suivante:
INR = TQ patient X ISI
                TQ témoin
ISI étant un indice de sensibilité international appliqué à chaque réactif utilisé.
La correspondance entre TP et INR est très difficile à établir.
Un INR à 1 correspond à un TP à 100% . Un  INR au dessus de 4,5 correspond à un TP en dessous de 20% et à 5 il y a un risque hémorragique.
Voici un tableau des INR cibles pour les différentes maladies qui nécessitent un traitement aux AVK:
-prévention des thromboses veineuses                                INR 2 à 3
-chirurgie à haut risque thrombotique                                         2 à 3
-prothèses cardiaques biologiques, valvulopathies, infarctus, fibrillation auriculaire                                                                                           2 à 3
-prothèse valvulaire mécanique, thromboses associées à des antiphospholipides                                                                     2,5 à 4,5

L’excellent site du « courrier du dentiste » donne un tableau intéressant que je vous transmet tel quel:

TABLEAU DE L'INR SELON "LE COURRIER DU DENTISTE"
TABLEAU DE L’INR SELON « LE COURRIER DU DENTISTE »

L’utilisation de l’INR n’a d’intérêt que chez les patients sous AVK. Chez les autres patients, on utilise plutôt le TP.

Le temps de Céphaline activée, le TCA explore d’autres facteurs de coagulation. En France on utilise généralement le Temps de Céphaline activée par le Kaolin (TCK) il est  aux alentours de 1.  Normale=0,8 à 1,1. Il doit être inférieur à 1,1.

Il est évident que les patients sous AVK posent un problème hémorragique en odontologie, surtout pour la chirurgie, mais aussi pour d’autres spécialités comme la parodontologie ou l’endodontie.

L’odontologiste doit se référer aux indications du spécialiste cardiovasculaire qui est celui qui connait le mieux le risque encouru par chaque patient. Mais il est bon de savoir que le rabaissement de l’INR fait courir un risque vital au patient et que des techniques chirurgicales peuvent permettre d’opérer avec un INR à 3 ou 3,5 en pratique en ville.
Pour les extractions, l’acte est plus ponctuel et on peut rabaisser temporairement l’INR pour 24 h sans prendre trop de risque. Mais pour la chirurgie parodontale, qui se fait par secteurs en plusieurs fois, et qui concerne des tissus qui ont plus tendance aux saignements en nappe, il est préférable d’avoir recours à des techniques locales d’hémostase. Pour les extractions multiples, le risque de saignement est plus grand. Dans les cas à plus grand risque, l’intervention doit se faire en milieu hospitalier pour pouvoir pallier à une hémorragie.
Il faut savoir que l’anesthésie régionale (tronculaire à l’épine de Spyx) est déconseillée en raison de son risque hémorragique.

Hémostase de l’alvéole après extraction:
-pose d’une éponge de THROMBASE®
-utilisation de colles biologiques  BIOCOL® ou colle GRF(gélatine-résorcine-formaldéhyde) ou MICROVAL® (biological glue)
-pose de gouttières compressives en résine ou en silicone

Pour la chirurgie parodontale:
– utilisation de compresses hémostatiques résorbables type SORBACEL® ou SURGICEL
-pose de gouttières compressives
-pose d’un pansement chirurgical type COE-PACK®
-ne pas faire de surjets pour ne pas risquer un lâchage massif.

Pour les implants:Ce sont surtout les lambeaux d’accès qui risquent de saigner car le logement de l’implant lui-même est parfaitement obturé par l’implant une fois posé et ne risque pas de saigner (un saignement pendant la pose d’un implant est plutôt positif). Il faut faire une chirurgie bien nette, bien décoller le périoste, faire des sutures point par point en cas de lâchage.

Les bains de bouche:
Ils sont formellement déconseillés durant les premières 24 h et il est préférable d’utiliser un solution à base d’acide tranexamique (EXACYL®) qui constitue une bonne prévention des saignements post-opératoires.

Un pourcentage élevé de la population est sous traitement par antivitamine K, Il faut donc que l’odontologiste soit préparé à faire face à ces patients, et soit apte à leur faire courir le risque minimum, ceci je le répète, en coordination avec le médecin spécialiste traitant.

Pour les NACO les précautions sont les mêmes, il faut toujours prendre l’avis du médecin traitant ou du Cardiologue. Les examens biologiques ne sont pas nécessaires. On peut arrêter le traitement 48 avant l’intervention, et le reprendre le soir même ou le lendemain matin suivant l’horaire de l’intervention et le risque hémorragique. Il n’existe pas d’antidote à l’heure actuelle en cas d’hémorragie.

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Albert HAUTEVILLE Né le 17 Octobre 1935 au Caire en Egypte. - 1949/1955 Etudes de la 4ième à la terminale au LYCEE BUFFON PARIS. - Baccalauréat 1ière Série Moderne M’. - Terminale Sciences Expérimentales. - 1955 PCB 4Certificats : Physique, Chimie, Biologie animale et Biologie végétale. - 1960 DIPLOME CHIRURGIEN DENTISTE Faculté de médecine de Paris + cursus libre Externat Médecine 2 ans. - 1960 à 1962 Service militaire : Ecole d’Officiers de Reserve et Exercice professionnel hospitalier (Hôpital Hyacinthe Vincent à Dijon) - 1960 Exercice privé à Dugny - 1964 à 1981 Exercice privé à Tremblay en France - 1966 à 1973 Attaché de consultation Hôpital Ste. Anne à Paris - 1966 à 1976 Formation en Sophrologie - 1967 Diplôme Implants Aiguilles - 1969 Certificat d’Enseignement Supérieur en Parodontologie - 1973 Création d’un Service de Parodontologie à l’Institut Eastman à Paris - 1973 à 1983 Formation en Occlusodontie en particulier avec les professeurs JANKELSON et RAMFJORD - 1974 Doctorat en Chirurgie Dentaire - 1974 Doctorat en Sciences Odontologiques - 1975 Nommé Expert auprès de la Sécurité Sociale - 1976 à 1984 Assistant à la Faculté de Paris V René Descartes Odontologiste Assistant des Hôpitaux de Paris - 1976 Chargé de cours au Diplôme Universitaire d’Implantologie Paris V - 1978 Diplôme Universitaire en Chirurgie Buccale Paris V - 1979 Diplôme d’Etudes et de Recherches en Odontologie, Paris V - 1981 Exercice en Cabinet privé à Paris 17ième - 1983 Publication du livre Manuel de Chirurgie Buccale Ed. Prélat - 1994 Exercice en Cabinet privé à Paris 8ième - 1996 Diplôme Universitaire Parodontologie Paris VII - 2001 Départ à la retraite - 2011 Création du blog Conseil Dentaire Dr. Hauteville 5.000 pages lues par jour avec un maximum à 7.000 Publication du Dictionnaire Lexique Dentaire Illustré Publication de Petit Atlas d’Anatomie Dentaire Publication du Petit Atlas de Dermatologie Buccale - 2019 Auteur du Etude sur la vie du Prophète Moïse intitulée Moïse et Toutankhamon. A fait 18 ans de psychanalyse personnelle et des formations en hypnose, sophrologie, training autogène, Gestalt-thérapie, bio-energie, sexologie, et dynamique de groupe. Son fils Jean Philippe Hauteville, Prothésiste Conseil, apporte sa collaboration à la réalisation de ce blog, au niveau de tout ce qui concerne la prothèse dentaire. Le Dr. Hauteville, retraité depuis 2001 souhaite mettre ses connaissances et son expérience à la disposition de tous ceux qui le désirent, professionnels ou grand public, et répondre aux questions que voudront poser les lecteurs directement sur le blog. Publier des articles, regroupant les réponses aux interrogations des patients durant 40 ans, et des cours pour les étudiants en odontologie rendus accessibles à tous.

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