Lors de votre première visite, votre dentiste vous fera sans doute remplir un questionnaire médical. L’assistante vous le remettra probablement pour que vous le remplissiez dans la salle d’attente.
Le but premier de ce questionnaire est de protéger le patient d’accidents et incidents dus à une mauvaise connaissance de ces antécédents médicaux.
Le but second est de protéger le praticien légalement, si le patient lui a caché quelque chose.
L’excellent site « eugénol.com » réservé aux professionnels est une excellente source d’information pour moi. Je m’en inspire largement et en remercie ses rédacteurs.
J’y ai donc pris un questionnaire type que je vais commenter point par point pour que tout le monde comprenne la finalité des questions.
Voici ce questionnaire :
QUESTIONNAIRE MEDICAL
Nom/Prénom:
Adresse, téléphone , tel. portable, adresse mail :
Numéro de Sécurité Sociale:
Date de naissance:
Profession :
Adressé par :
Date du dernier contrôle dentaire
Êtes vous suivi par un médecin ?
Si oui, pour quel motif ?
Nom, adresse et téléphone de votre médecin traitant:
Avez-vous déjà été hospitalisé ?
Si oui, pour quel motif ?
Prenez-vous actuellement des médicaments?
Si oui, Lesquels? Pour quel motif?
Êtes vous allergique ? non, oui, a quoi? antibiotiques?
Êtes vous fumeur ? non, oui.
Si oui, combien de cigarettes fumez vous par jour ?
Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ?
Maladie
du sang : non, oui, laquelle?
du foie, hépatite B ou C: non, oui, laquelle?
cardio-vasculaire: non, oui, laquelle?
de l’estomac, non, oui, laquelle?
du rein, non, oui, laquelle?
épilepsie, non, oui,
Rhumatisme Articulaire Aiguë, non, oui, quand?
diabète, non, oui, insulino-dépendant?
de la glande thyroïde, non, oui,
des poumons, non, oui, laquelle?
asthme, non, oui,
cancer. Non. Oui. Date. Avez-vous été soigné(e) par radiothérapie? hôpital et secteur traité
yeux, glaucome?
nez, gorge, oreilles
VIH.
Quelle est votre tension artérielle? Êtes vous traité(e) pour hypertension?
Avez vous déjà eu des pertes de connaissance ou des vertiges ?
Avez vous déjà eu une anesthésie locale ? non,si oui, cela vous a-t-il provoqué une réaction anormale ?
Avez vous déjà eu un saignement prolongé , par exemple après une extraction dentaire ? si oui, vous a-t-on fait des examens?
Avez-vous ou avez-vous eu des maladies de l’os (exemple: ostéoporose) ? Non. Oui. Si oui par quel(s) médicament(s) êtes-vous ou étiez-vous traité(e) et nom du prescripteur?:
Avez-vous subi des interventions chirurgicales? Non.
Oui. Lesquelles et à quelles dates?:
Avez-vous des allergies? Non.
Oui.Lesquelles?
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ou en attente de l’être? Non. Oui. depuis combien de temps ?
Accouchement prévu le:
Êtes-vous porteuse d’un stérilet? Oui Non
Règles, contraceptifs oraux, mycoses génitales.
Je soussigné, M.X certifie avoir signalé au Docteur Y tous les renseignements médicaux nécessaires et m’engage à l’informer de tout changement de mon état de santé ou de mes traitements.
Date Signature
COMMENTAIRES
-Etat Civil: ne trichez pas sur votre age, le numéro de SS l’indique.
-Prenez-vous actuellement des médicaments? Si oui, Lesquels?
Question très importante, si vous avez du mal à répondre, signalez le au praticien au moment de lui remettre le questionnaire, il vous aidera à y répondre le plus complètement possible. N’oubliez pas de signaler les anti-dépresseurs qui provoquent des problèmes salivaires.
-Êtes vous allergique ? non, oui, à quoi? antibiotiques?
Signalez toutes les allergies quelles qu’elles soient. Si vous avez une allergie à un antibiotique, notez la famille à laquelle il appartient de façon à éviter toute cette famille. Voir ICI.
-Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ?
Maladie du sang: anémie blanche, anémie rouge, leucémie, maladie de Hodgkin,
Foie: insuffisance, hépatites, parasitoses, calculs biliaires.
Cardiopathie: valvules, coronaires, rythme. Voir: ICI.
Estomac: gastrite, reflux gastrique, hernie hiatale, ulcère.
Reins et arbre urinaire: lithiase (calculs), néphrite, ptôse, problèmes urinaires (cystites), prostate (pour les messieurs).
Epilepsie: Quel type? fréquence des crises? Quel traitement(important pour hyperplasie gingivale)? Voir ICI.
Rhumatisme Articulaire Aiguë: important car en relation avec souffle au cœur.
Diabète: type 1 ou type 2 . Voir ICI.
Thyroïde: métabolisme du calcium et iode.
Poumons: tuberculose; bronchite chronique, asthme.
Cancer: chirurgie, chimiothérapie, rayons, le secteur irradié est ,très important car risque Ostéo-radionécrose des maxillaires si on pratique des extractions.
Yeux: glaucome important en cas de prescription de teinture de Jaborandi pour faire saliver.
ORL: très en relation avec la bouche et les dents(sinusites). Voir ICI.
VIH: signalez impérativement une séropositivité VIH.
-Tension artérielle: si vous n’en êtes pas sûr, le praticien vous reprendra votre tension.
-Avez vous déjà eu un saignement prolongé? Extractions? Problèmes de coagulation? Hémophilie? Hémogénie?
Avez vous ou avez vous eu des maladies osseuses: ostéomyélite, tuberculose osseuse, ostéoporose. Les traitements aux biphophonates peuvent provoquer des nécroses osseuses. Voir ICI.
-Pour les personnes de sexe féminin:
Eviter les extractions pendant les règles
Les anti-inflammatoires peuvent annuler l’efficacité d’un stérilet.
Il est important de signaler une grossesse ou un projet de grossesse. Il vaut mieux éviter les extractions durant les 3 premiers mois et les 2 derniers. Les 3 premiers pour risque tératogène, qui n’a jamais été démontré, mais en vertu du principe de précaution maximale. Les 2 derniers pour ne pas risquer un accouchement prématuré dû au stress.
Les infections gynécologiques récidivantes comme les mycoses nécessitent une prescription systématique d’ovules antimycosiques en cas de prescription d’antibiotiques.
Les contraceptifs oraux ont une influence sur la gencive.
Les questions qui n’ont pas été commentées sont celles qui ne présentent pas de problème particulier.
Légalement, nous sommes obligés de faire signer et dater.
Je pense qu’il est important que les patients sachent que nous sommes des médecins spécialistes et qu’il y a une raison à toutes les questions que nous posons, ce n’est pas par simple curiosité malsaine.
Ceux qui commencent à me connaître se doutent que je n’ai jamais fait remplir un tel questionnaire dans la salle d’attente, je l’ai toujours rempli moi même en bavardant avec le patient à mon bureau. Mais ma consultation n’était pas à 23 €!