Carie et cariologie. Dossier.

Article remis à jour le 23/06/2021.

La carie dentaire est la maladie la plus répandue sur la surface du globe, car on estime que 100% de la population est touchée. Aucune autre maladie ne peut afficher un tel score! La cariologie est la spécialité de notre profession qui s’adresse à la carie.

En l’absence d’hygiène et de soins, la carie abouti à la destruction de l’organe dentaire et petit à petit à la perte de la fonction masticatoire. En dehors du danger infectieux qu’elle représente, et de la mortalité qu’elle peut entraîner, l’impossibilité de se nourrir correctement est déjà en soi, un danger vital.
Imaginons l’homme préhistorique. Pas d’hygiène dentaire, pas de soins possibles, et sans doute pas d’extractions possible. Les dents  pourrissent, s’infectent, kystes et abcès à répétition aboutissent à une diminution des capacités physiques, difficulté à s’alimenter, impossibilité de chasser, de se procurer de la nourriture…c’est la mort. Ou encore une septicémie, et c’est la mort. On comprend pourquoi l’age moyen était de 30 ans! Rien que par la carie!!!
Chez l’homme la carie n’est apparue qu’au néolithique,  à la suite de la sédentarisation associée à la domestication des céréales, le changement de régime alimentaire dû à la consommation des farines aurait permis son apparition. Les dents humaines datant de cette période mais appartenant à des populations vivant encore de la chasse et de la cueillette (y compris de baies sucrées) ne sont pas atteintes par des caries.

Il a donc fallu tout au long des millénaires et des siècles, étudier la carie et apprendre à la combattre.

Qu’est ce que la carie?

Le mot « carie » est dérivé du latin « caries » qui signifie « pourriture ».
Jusqu’au milieu du XX ième siècle, on ne savait pas encore l’origine bactérienne de la carie, et le Pr. Decheaume, titulaire de la chaire de Stomatologie de la Faculté de Médecine de Paris, nous enseignait allègrement, dans les années 50/60, sa théorie de l’origine endogène de la carie dentaire!!!
Je n’ai entendu parler de la plaque bactérienne que peu après mon diplôme en 1960.
Heureusement que je me suis mis à jour tout au long de ma carrière professionnelle!!!

Qu’est ce que la plaque bactérienne?

La salive est visqueuse, elle contient un mucopolysacharide que forme un film sur les dents. Ce film est un milieu de culture idéal pour les bactéries grâce à sa composition et sa température (37°). Le frottement des joues et de la langue renouvelle ce film, sauf dans les endroits inaccessibles, et c’est là que se forme la plaque bactérienne. Cette plaque sécrète des acides qui attaquent l’émail de la dent et la creuse de plus en plus: c’est la carie.

Les différents stades de la carie.

La déminéralisation se fait en alternance avec des périodes de  remilitarisation, résultant en la destruction progressive des tissus dentaires. Ce processus est réversible au stade initial et irréversible aux stades plus avancés.

Cela commence par une tache blanche diffuse de l’émail: le « white-spot ». La lésion initiale est induite par la pénétration

d’ions acides dans les porosités de la gaine des  prismes de l’émail, ce qui conduit à une déminéralisation de subsurface recouverte par une couche de surface apparemment intacte.
A la radiographie, on voit parfois une zone de déminéralisation qui est encore parfois réversibles.

Puis une perte de substance forme une micro-cavité décelable à la sonde 17.
On assiste à un phénomène de défense DANS LA DÉMINÉRALISATION DE LA DENTINE. Puis sclérose de la dentine et ensuite formation de dentine réactionnelle.
A partir de là la carie a peu de chances d’être réversible et le premier symptôme apparaît: sensibilité au sucré.

Les bactéries Lactobacillus acidophilus et Streptococcus mutans étaient désignées responsables de la formation de la carie, mais selon des études récentes il y a d’autres bactéries qui peuvent intervenir. Les bactéries utilisent les sucres pour les transformer en acides (essentiellement de l’acide lactique)qui vont fragiliser l’émail.

Classification des caries.

Classification de Black: c’est la plus ancienne elle se base sur la profondeur et la localisation.
– Classe I de BLACK
Elle regroupe toutes les cavités de caries siégeant au niveau des dépressions anatomiques de toutes les dents
• Les sillons occlusales des molaires et prémolaires
• Les fossettes vestibulaire des molaires inférieures
• Les fossettes palatines des molaires supérieures
• Le cingulum des dents antérieure
– Classe II de BLACK
Elle intéresse les cavités de caries situées sur les faces proximales des molaires et des prémolaires.
– Classe III de BLACK
Se sont des cavités de caries situées sur les faces proximales des incisives et des canines sans destruction ou atteinte de l’angle incisive.
– Classe IV de black
Se sont des cavités de caries situées sur les faces proximales des incisives et des canines avec destruction ou atteinte de l’angle incisive.
– Classe V de BLACK
Elle intéresse les cavités de caries au niveau du tiers gingivale (=cervical) de toutes les dents du côté vestibulaire comme du côté lingual.

Classification de Jean-Claude HESS:
Partant du principe que les dents ont 5 faces A, B, C, D, E de 1 à 5 faces et une sixième F lorsque la couronne a disparu.

Une autre classification prend en compte la profondeur de la carie et le degrès d’atteinte des tissus dentaires:
Stade 1 atteinte de l’émail
Stade 2 atteinte de la dentine
Stade 3 atteinte de la pulpe
Stade 4 nécrose de la pulpe
Complications des pulpites et nécroses
Voir:ICI!

Nouvelle classification SISTA.
La classification SISTA, comme la classification de Mount et Hume dont elle dérive,
détermine les lésions carieuses par deux descripteurs : site de la lésion et stade évolutif de la lésion, mais introduit pour chacun des trois sites un stade initial (stade 0) qui correspond à une lésion nécessitant un traitement non-invasif.
En ce qui concerne les stade évolutifs de la lésion, ils sont au nombre de 5 :
– stade 0 : lésion initiale sans cavitation, strictement amélaire ou atteignant la jonction amélodentinaire, mais ne nécessitant pas le recours à une intervention ;
– stade 1 : lésions avec microcavitations de surface ayant progressé jusqu’au 1/3 externe de la dentine et nécessitant une intervention restauratrice ;
– stade 2 : lésions cavitaire de taille modérée ayant progressé dans le 1/3 médian de la dentine et nécessitant une intervention restauratrice ;
– stade 3: lésions cavitaire étendue ayant progressé dans le 1/3 interne de la dentine et
nécessitant une intervention restauratrice ;
– stade 4 : lésions cavitaire atteignant les zones dentinaires parapulpaires et nécessitant une intervention restauratrice avec protection de la pulpe.

Le processus carieux.

On sait qu’il y a un lien direct entre l’alimentation et les caries dentaires. Tous les glucides fermentescibles, y compris les sucres et les amidons, peuvent provoquer la formation de caries. Dans la bouche, l’amidon est dégradé en sucres par l’amylase de la salive. Les bactéries de la plaque dentaire se trouvant à la surface des dents transforment les sucres en acides organiques. Même si l’émail des dents est généralement assez dur et résiste à l’usure, il est légèrement soluble en milieu acide. Par conséquent, la présence d’acides organiques fait que l’émail des dents commence à se dissoudre ou à se déminéraliser. Plus le pH reste longtemps à un niveau faible ou acide, plus l’émail risque de s’éroder.
Les acides s’infiltrent en profondeur de l’émail par la gaine des prismes de l’émail.
Les surfaces des dents sont attaquées continuellement par les acides puis réparées avec l’action de la salive. La salive contient de nombreux éléments qui aideront à protéger les dents contre l’érosion, dont le calcium et le phosphate, le fluorure, les tampons et agents antimicrobiens. Elle sert donc à neutraliser les acides, à diluer les sucres dans les aliments ainsi qu’à réparer les surfaces des dents par la reminéralisation. Malheureusement, ce processus normal est très lent. Ainsi, si la déminéralisation de l’émail est plus rapide que la reminéralisation, les caries apparaissent sur les dents.

Une fois l’émail franchi la dentine est plus facile à attaquer d’autant plus que la profondeur de la cavité rend le nettoyage et la chasse salivaire inefficaces.

La pulpe atteinte réagit en alignant des odontoblastes pour fabriquer de la dentine réactionnelle. A ce stade la pulpite est réversible.

Faute de soins la pulpe va se mortifier, puis s’infecter, puis l’infection sortira par l’apex pour donner des complications osseuses.

Comment soigne-t-on une carie?

Voici ce que je disais dans un article écrit en 2011, aux tous débuts du blog: 

La carie commence  avec une petite destruction de l’émail par les acides sécrétés par les bactéries: c’est la carie du premier degré ou carie de l’émail. On dit « carie stade 1, une face » (face occlusale par exemple).

Le praticien va alors retailler l’émail à la fraise, donner une forme régulière à la cavité et un fond plat. Mais la forme dépend du matériau qui servira pour l’obturation.

Lorsque l’émail est totalement perforé, la dentine sousjacente commence à être infiltrée par les bactéries qui pénètrent dans les canalicules et déminéralisent le tissu dentinaire. On appelle cela la dentine ramollie. Nous sommes alors en présence d’une carie du second degré, STADE 2.

Le praticien élargit à la fraise l’émail en surplomb, car il va s’effondrer et retire ensuite la dentine ramollie à la main avec des excavateurs qui sont des curettes très fines. Il enlève toute la dentine imprégnée de bactéries, jusqu’au contact dur de la dentine saine. Il taille ensuite une cavité dont la forme dépend du matériau qu’il utilisera pour obturer.

Pour donner un accès à la carie, il faut d’abord ouvrir la cavité un peu plus largement avec une fraise grande vitesse pour laisser le passage aux instruments. L’élimination de la dentine ramollie peut se faire d’abord à la grosse fraise boule à très basse vitesse, mais il vaut mieux très rapidement passer aux excavateurs manuels.

Classiquement, on dit que l’excision de la dentine ramollie est terminée  lorsque l’instrument crisse au raclement (le « cri » dentinaire) . Mais l’utilisation de nouveaux produits qui stérilisent la dentine permet d’être plus économe en dentine, à condition de laisser des pansements spécialement conçus à cet effet.

Il faudra ensuite donner une forme à la cavité, qui dépend du matériau utilisé pour combler la perte tissulaire générée par la carie.

Si la carie a atteint deux faces, par exemple face occlusale+face distale (OD) on dit que c’est une carie stade 2, deux faces.

La taille de la cavité se fera de la même manière en tenant compte que le matériau n’est pas soutenu puisqu’il manque une paroi, il faudra donc poser un soutien qui est une petite matrice, pendant le temps de durcissement. Il faudra aussi que l’obturation rétablisse un bon point de contact avec la dent proximale.

Si la carie a atteint la face occlusale et les deux faces proximales, nous sommes en présence d’une carie stade 2, trois faces (MOD).

La taille de la cavité et la pose de la matrice tiendront compte des faces mésiale et distale.

Lorsque la dent est trop délabrée, il faut prendre la décision de poser une couronne, soit sur dent vivante, soit sur dent dévitalisée.

Les règles de taille des cavité indiquées dans cette article ont été établies par Black, a une époque ou l’amalgame était le matériau le plus employé. Ces règles sont plus ou moins les mêmes pour les aurifications. Pour les inlays en or il faut que les parois de la cavité ne soient pas rétentives pour pouvoir prendre une empreinte et couler une obturation en laboratoire, puis le sceller dans la dent.

Lorsque la carie a détruit une certaine partie des tissus durs de la dent, il faut nettoyer la cavité et ensuite remplacer les tissus manquants. On taille la cavité en fonction du matériau qu’on a l’intention d’utiliser, car chacun nécessite une préparation spécifique.

L’amalgame, bien qu’en très net recul, continue quand même à être utilisé. Il nécessite des parois verticales, légèrement rétentives et un fond plat.

Les obturations foulées (amalgames et composites) demandent une cavité rétentive, les inlays coulés une cavité de dépouille.

cavité amalgame ou inlay

 

 

 

 

Les inlays sont des pièces rapportées réalisés à partir d'empreintes de cavités non rétentives, que l’on scelle dans leur logement dans lequel elles s’adaptent parfaitement.
Les cavité pour inlays sont taillées en dépouille comme on peut le voir sur le premier schéma en haut de page.

On peut aussi faire des inlays en matière composite. A l’origine tous les inlays étaient en métal.

Les onlays sont des inlays plus recouvrants. La terminologie est assez floue, en principe l’inlay obture une carie des sillons et n’englobe pas de cuspide*(in-lay), alors que l’onlay passe par dessus (on-lay) une partie de la face occlusale. On parle maintenant d’inlays/onlays qui sont mixtes.

Les inlays-core sont des reconstitutions de faux moignons destinés à être recouverts par un autre artifice prothétique.

Évidemment les inlay-core sont fait sur dents dévitalisées et correctement obturées.

 

 

 

 

Mais les choses ont beaucoup évolué durant ces dix dernières années, et il faut tenir compte de l’évolution des matériaux qui ne sont généralement plus les mêmes, en particulier les matériaux adhésifs, et qui nécessitent une taille différente des cavités.

La stabilité des matériaux adhésifs, ne nécessitent plus obligatoirement un fond plat à la cavité ce qui permet d’être beaucoup plus économe en tissus dentaires et surtout de rester plus loin des cornes pulpaires.

Les composites.L’amalgame étant appelé à disparaître, nous allons voir comment préparer une cavité pour composite.

Quant à l’émail, il faut retirer tous les prismes d’émail non soutenus et qui risquent de s’effondrer. Pour les obturations composites il faut chanfreiner le bord de l’émail pour augmenter la surface de contact avec le matériau d’obturation. On augmente l’adhésion en augmentant les surfaces d’adhésion et en mordançant à l’acide orthophosphorique, pour dépolir.

Comme la paroi proximale a été détruite, il faut poser une matrice. On pose d’abord une digue en caoutchouc, pour isoler de la salive, car il faut travailler absolument à sec.

Après mordançage de l’émail, la cavité est remplie de composite pâteux. Il sera ensuite exposé à une lumière photopolymérisante qui le durcira.

On peut alors retirer le coin, la matrice et la digue et ébarber toutes les bavures puis sculpter la face occlusale avec une fraise diamantée grande vitesse sous irrigation.

Voici le résultat final.

Qu’est-ce qu’un composite?
C’est une résine époxy, dans laquelle on a inclus des microbilles de verre pour donner de la translucidité et améliorer l’aspect esthétique.

Malheureusement, les composites ne sont pas aussi résistants que les amalgames et ne dureront pas aussi longtemps. Ils sont irritants pour la pulpe et pour éviter des mortifications pulpaires, il est préférable de poser un ciment isolant ou un vernis en dessous du composite.
Pour les professionnels, je recommande la lecture de cet excellent article publié dans « campus dentaire » sur la technique « sandwich » par verre ionomère et composite: ICI!

Lorsque la pulpe est très/trop proche ou est carrément exposée, il faut avoir recours à un coiffage pulpaire.

Coiffage pulpaire.

1° Exposition traumatique accidentelle de la pulpe.
Dans ce cas là, le coiffage « direct » de la pulpe est le traitement de choix.
Évidemment, le travail doit être fait sous digue, à l’abri total de la salive et dans des conditions d’asepsie parfaites.
Une anesthésie locale peut être nécessaire, mais parfois on peut s’en passer.
Laver la dent et la cavité au sérum physiologique stérile, puis avec une solution de chlorhexidine à 0,05 % pour désinfecter.
Il est important que la pulpe ne saigne plus au moment du coiffage, il faut donc maîtriser le saignement par tamponnement avec des boulettes de coton stériles.
Recouvrir la corne pulpaire avec de l’hydroxyde de calcium Ca(OH)².
Poser un fond de ciment épais de 2 mm en verre ionomère, et lorsqu’il est pris, poser par dessus un composite.
En cas de fracture de la couronne on peut recoller le fragment s’il a été récupéré.
Le taux de réussite est de 92% à 3 ans.

2° Pulpite réversible par carie.

La difficulté est d’apprécier la réversibilité de la pulpite, et le degrés d’infiltration de la dentine au contact de la corne pulpaire. La technique du coiffage indirect est exactement la même que celle indiquée plus haut, sauf que le taux de réussite tombe à 35 % justement en raison des difficultés évoquées.
La technique consiste à poser, dans les même conditions que pour le coiffage direct (digue, asepsie…etc…) un pansement provisoire pour 6 à 8 semaines, qui peut être du KASLOGEN, un peu compliqué à poser, ou de l’IRM.
Au bout du délai, la dent est testée, et si tout va bien, on taille une cavité en laissant une partie du pansement au fond au contact de la corne pulpaire. Rappelons en passant, que le fond de cavité ne peut pas être un eugénate si on pose un composite par dessus car l’eugénol empèche la prise du composite: il faut donc interposer un ciment verre-ionomère.

3° Pulpite irréversible.
La dévitalisation de la dent est alors inévitable et on entre dans le domaine de l’endodontie.

La prévention.

Comme toujours ce sera la prévention qui aura le dernier mot:
– habituer les enfants au brossage des dents dès qu’elle apparaissent.
– avoir une hygiène parfaite
– Contrôler soi même ses dents avec du fil de soie et par trans-illumination avec une lampe LED

– faire 2 fois par un un contrôle chez un dentiste

Je m’excuse auprès du grand public d’un exposé aussi long, mais la conclusion à en tirer est qu’il vaut mieux consulter son dentiste au stade du « white spot » plutôt que d’attendre d’avoir mal, car il est déjà trop tard. Il arrive même souvent que des caries profondes ne fassent pas mal! l faut donc des contrôles réguliers systématiques…