Comment décider d’un tracé d’incision qui respecte le mieux les éléments anatomiques, et qui donne la meilleure cicatrisation post opératoire?
Ma très longue expérience de la chirurgie buccale (certaines mauvaises langues diraient sans doute « trop longue ») m’a amené à recenser un certain nombre d’erreurs que font les chirurgiens débutants. Et comme je constate avec grand plaisir que les étudiants et jeunes confrères francophones du monde entier me lisent de plus en plus, j’ai décidé de reprendre ce sujet pour lequel par paresse, j’avais tout simplement copié-collé un article publié en son temps dans l’Information Dentaire.
Les erreurs les plus courantes sont faciles à éviter:
– tracés d’incision mal conçus, ne respectant pas les différents éléments du parodonte
– Incisions trop petites ne permettant pas une bonne visibilité pour le praticien et son aide opératoire, ou ne permettant pas le maintien du lambeau par un écarteur
– incision à un emplacement où il y aura une perte osseuse en fin d’intervention, avec des sutures non soutenues qui vont fatalement lâcher sous la pression des aliments
– tracé qui donnera un mauvais repositionnement du lambeau au moment de suturer, d’où des sutures mal faites.
Voici donc les règles générales que je recommande pour les tracés d’incision:
– en premier lieu, respecter les éléments anatomiques importants, comme par exemple le nerf lingual dont le trajet est sous muqueux.
– ne pas hésiter à ouvrir large pour y voir clair et pour que les sutures en fin d’intervention se trouvent situées sur un plan ferme et sain et non pas au dessus d’une cavité. Ne pas oublier que plus un lambeau est petit, plus il est difficile à maintenir avec un écarteur.
– ne pas oublier qu’en bouche, la vascularisation et l’innervation se font de distal en mésial, il faut donc éviter les incisions de décharge qui coupent ce courant.
Il vaut mieux inciser et décoller le feston gingival qui se remet parfaitement en place et cicatrise très bien.
Cette règle est aussi valable pour la muqueuse palatine, qui est très fibreuse, très vascularisée et richement innervée: il vaut mieux inciser dans le sulcus gingival aussi loin que nécessaire pour éviter une incision de décharge.
L’incision du sulcus se fait avec des lames pointues, n°11 droite ou n° 12 courbe, pour entrer jusqu’au contact osseux.
S’il y a un trait de décharge il doit être fait à la lame n°15 pour avoir un bon appui sur l’os.
Si l’on n’a pas besoin de biseau, la lame doit être bien perpendiculaire au plan incisé.
Si le lambeau doit revenir exactement à la même place en fin d’intervention, il est préférable d’avoir des angles qui servent de repères pour le repositionnement.
Si le lambeau doit être repositionné différemment, il vaut mieux faire des incisions courbes ou en Z, pour pouvoir procéder à des glissements.
Sil y a un trait de décharge vertical, il doit se situer au 1/4 distal pour donner le meilleur résultat esthétique (perspective) après cicatrisation.
Pour une incision d’accès, le décollement doit être mucco-périosté: c’est à dire qu’il faut décoller le périoste avec la muqueuse. Le décollement se fait avec une rugine ou un syndesmotome en raclant l’os pour le mettre à nu.
EXEMPLES: Dents de sagesse incluses
Résection apicale
Noter que si la dent est porteuse d’une céramique, il vaut mieux ne pas inciser le sulcus pour ne pas risquer une récession gingivale.
Pour une plastie ou une greffe, il peut être nécessaire de faire un lambeau d’épaisseur partielle, en laissant le périoste adhérent à l’os.
Gingivectomie:
Lambeau
Le lambeau pour chirurgie parodontale n’a généralement pas de trait de décharge, il se fait tout au long des collets dans le fond du sulcus gingival, et peut être assez large: on l’appelle alors « lambeau en casquette ».
Dans un autre article, nous étudierons les sutures.