La chirurgie muco-gingivale.

Article remis à jour le 22/09/2018.
La chirurgie muco-gingivale.

Le terme « muco-gingivale » indique bien qu’il s’agit de la muqueuse de recouvrement des vestibules et de la gencive kératinisée, on pourrait dire « chirurgie gingivo-vestibulaire ». Cela inclut donc la chirurgie des freins que nous avons déjà traitée dans un chapitre à part (Voir ICI) .
Comme nous  l’avons vu, l’architecture des vestibules influe énormément sur la hauteur de gencive attachée et  sur la santé parodontale, et par voie de conséquence sur la longévité des dents. Une approche préventive est donc nécessaire afin d’anticiper l’apparition des problèmes.
Je rêve d’une odontologie et d’une médecine en général, qui serait entièrement préventive. J’ai ouï dire, que dans la médecine chinoise antique, on payait son médecin tant qu’on était en bonne santé: on cessait de le payer quand on était malade. C’est à peu près ce qui se passe avec les assurances maladie: on paie tout le temps, mais les soins sont gratuits. Mais j’arrête de divaguer, j’ai encore beaucoup de choses à écrire avant de rendre mon tablier.

La chirurgie des freins et brides fait partie de cette chirurgie et a déjà été traitée dans un chapitre à part.

Vestibuloplastie ou approfondissement vestibulaire.

L’un de grands problème des vestibules, c’est quand ils sont trop courts: la muqueuse tire sur la gencive attachée et la décolle. La greffe gingivale libre est la solution de choix lorsqu’il y a trop de dégâts , mais c’est une intervention dérangeante pour le patient. Avant de savoir faire des greffes, nous nous débrouillions bien avec des approfondissements vestibulaires ou vestibulo-plasties, interventions plus légères.
On incise dans la gencive attachée à un millimètre de la jonction muco-gingivale, un trait horizontal de la longueur désirée. Puis on dissèque la muqueuse à la lame 15 au ras du périoste pour laisser le périoste adhérent à l »os..

On peut finir le décollement au fond du vestibule à la compresse. On suture alors le rebord de la muqueuse un peu roulé avec le périoste du fond du vestibule, de telle sorte que la cicatrisation se fasse à partir de la gencive et non pas à partir de la muqueuse vestibulaire.
La pose d’un pansement chirurgical, renouvelé pendant 10 à 15 jours est indispensable.
Par cette technique, même si on ne gagne qu’un ou deux millimètres  de gencive attachée, on obtient toujours une adhérence de la muqueuse au fond du vestibule qui soulage la traction au niveau de la gencive attachée.

Fissure de Stillmann.

Dans ce cas là, il faut récupérer de la gencive attachée sur les cotés, soit par un lambeau à repositionnement latéral, soit par une double demi papille.
Lambeau à repositionnement latéral:
Ce type d’intervention est beaucoup plus facile à réussir que la greffe gingivale libre. La fissure de Stillmann en est  une bonne indication et la réalisation plus à la portée d’opérateurs moins expérimentés. Comme toujours, il faudra d’abord rechercher la cause et l’éliminer sous peine de récidive, la même cause produisant toujours le même effet.
Une incision en V est pratiquée de part et d’autre de la fissure, avec un biseau interne d’un côté et externe de l’autre pour augmenter les surfaces en contact. On retire les tissus excisés avec le périoste pour mettre l’os à nu. On en profite pour faire un curetage et assainir le parodonte de la dent traitée. Une incision de décharge légèrement mésiale par rapport à la dent distale* est pratiquée et le lambeau est décollé en pleine épaisseur (avec périoste). Il est repositionné mésialement biseau contre biseau et suturé finement(0000). La partie laissée à nue refera de la gencive sans problème; il faut protéger la plaie avec un pansement chirurgical durant une bonne semaine, voire plus. N’oubliez jamais de vaseliner les fils quand vous posez un ciment chirurgical, les points risqueraient d’être arrachés par le pansement.

J’avais pour habitude, je ne sais pas si ça se fait toujours, de mordancer le cément de la dent avec de l’acide citrique avant de repositionner le lambeau pour faciliter le ré-attachement de la gencive sur la dent.

La double demi papille.
Cette technique, voisine de la précédente, déplace moins de tissus et demande beaucoup plus de finesse surtout pour les sutures.

Tout le protocole opératoire est sensiblement le même que précédemment.

Selon les besoins on peut être amené à faire des lambeaux à repositionnement apical ou cervical, mais il faut toujours bien poser les indications.

Ces petites interventions sont faciles à faire et donnent des résultats très gratifiants pour les chirurgiens débutants.

Les lambeaux repositionnés.

Il est possible de faire des lambeaux mucco-périostés et de les repositionner soit plus haut, soit plus bas soit latéralement. Voici, par exemple un lambeau repositionné cervicalement ( en l’occurrence plus bas).