Pulpe et pulpites dentaires. Dossier.

Article remis à jour le 23/06/2021.

Pulpe et pulpites: il y a encore trop de confusion sur ces sujets et je vois qu’il faut encore clarifier les explications pour éliminer les idées fausses qui circulent sur le net.

Je vais donc refaire un exposé complet sur ce sujet, qui servira aussi pour les étudiants.

Les deux causes principales de lésions de la pulpe des dents, sont la caries, et les traumatismes mécaniques ou chimiques des dents.

Tout d’abord revoyons un peu l’anatomie, l’histologie et la physiologie de la pulpe, cela nous aidera à mieux comprendre la pathologie.

QU’EST QUE LA PULPE DENTAIRE?

1° ANATOMIE DE LA PULPE.

Nous verrons plus loin qu’elle contient différentes sortes de cellules.
Notons tout de suite, que cet organe pulpaire est alimenté par un passage très étroit à la pointe de la racine (apex)passant par un trou très étroit, le foramen apical.

La partie la plus importante de la pulpe est la « chambre pulpaire » dont le plafond présente des excroissances correspondant aux cuspides: les « cornes pulpaires ». Le « plancher pulpaire » donne naissance aux canaux radiculaires qui contiennent la « pulpe radiculaire »qui se rétrécit de plus en plus pour passer par le trou qui s’appelle le « foramen apical ».
Ce qu’il faut remarquer du croquis ci-dessus, pour bien comprendre le processus de la pulpite, c’est d’une part le peu d’épaisseur de la dentine au dessus des cornes pulpaires, et d’autre part la finesse du foramen apical par lequel passent tous les vaisseaux qui irriguent la dent.

2° HISTOLOGIE DE LA PULPE.
La pulpe est un tissu très vascularisé et innervé, contenant de nombreuses fibres conjonctives, des cellules diverses, dont les odontoblastes qui génèrent la dentine, des fibroblastes qui fabriquent les fibres de collagène, et les fibres élastiques, ainsi que des cellules sanguines de défense immunitaire. La matière fondamentale est formée de protéines et de glycoprotéines.

Ce sont les odontoblastes, alignés à la limite entre la pulpe et la dentine qui fabriquent la dentine et qui sont susceptible de réparer une lésion des tissus durs. Mais cette réparation se fait vers l’intérieur, c’est à dire que les odontoblastes reculent et le volume de la pulpe diminue: d’où une rétraction de cornes pulpaires, et un rétrécissement des canaux pulpaires, sous l’effet des agressions et, dans une certaine mesure, avec l’age.
La masse de la pulpe est riche en vaisseaux capillaires, en terminaisons nerveuses, et en fibres élastiques.

3° PHYSIOLOGIE DE LA PULPE.
La pulpe est l’équivalent de la moelle osseuse, c’est la partie la plus active de la dent, chargée d’entretenir la « vie » de la dent, d’où le terme de « dévitaliser » une dent lorsque qu’on retire le tissu pulpaire, et de dent « morte » ou « mortifiée »en cas de « nécrose » pulpaire.
La particularité de la pulpe est d’être un tissu mou, élastique, enfermé dans un espace de tissus durs, rigides, de volume fixe, alors que le volume de la pulpe elle même peut varier en fonction de la quantité de sang qu’elle contient.
Les variations thermiques vont provoquer des vasodilatations ou des vasoconstrictions intrapulpaire qui vont faire varier le volume de la pulpe dans une cavité qui ne change pas de volume. D’où une compression ou décompression des terminaisons nerveuses qui vont transmettre des signaux douloureux au cerveau.

La pulpe n’est pas la seule partie « vivante » de l’organe dentaire, il y a aussi le ligament alvéolodaire ou « desmodonte » qui est lui aussi très richement innervé et irrigué.  Il existe une étroite relation pulpe/desmodonte. Toute compression du desmodonte va écraser les vaisseaux qui pénètrent dans le foramen apical et entraîner une diminution du flux sanguin pulpaire (ischémie). L’inflammation du desmodonte provoquera une hyperhémie dans un premier temps, puis une ischémie par congestion de la pulpe.

PATHOLOGIE DE LA PULPE DENTAIRE.
Diagnostic, sémiologie, classification et pronostic des pulpites.

LE DIAGNOSTIC des pulpites dépend essentiellement des tests que l’on fait subir à la dent pour évaluer l’état de la pulpe.

1°Tests thermiques.
– Froid: mettez un coton tige mouillé au congélateur pendant 1 à 2 heures et appliquez le sur la dent à tester, en faisant bien attention de ne toucher que cette dent, et attendez qu’une douleur se déclenche.
Si la douleur est tout de suite violente = pulpite.
Si la douleur met un petit laps de temps à se déclencher et est « raisonnable » = normal.
Si la douleur met plusieurs secondes à arriver et est faible = calcification de la pulpe.
Si malgré votre insistance il n’y a aucune douleur = mortification.
– Chaud: mettez 1 minute au four au micro-ondes un coton-tige imprégné d’eau et faites les mêmes tests que pour le froid.
2°Tests électriques:
Certaines dents vivantes sont très calcifiées et ne réagissent pas aux test thermiques, il faut alors utiliser un « pulp tester » qui envoie des chocs électriques, mais seuls les dentistes ont cet appareil.
3° Tests mécaniques.
– Pression: prenez une baguette en bois (crayon ou baguette chinoise) et serrez les dents dessus en sélectionnant dent par dent. Vous verrez si elle est douloureuse à la pression.
– Percussion: avec le manche métallique d’un couteau, percutez latéralement vos dents, puis verticalement, et évaluez la différence entre les dents saines et celle à tester.
– Mobilisation: prenez la dent entre le pouce et l’index et mobilisez la, vous verrez si ça fait mal et  si elle est mobile.
Mobilité 1, mobilité latérale perceptible au toucher = normal
Mobilité 2, mobilité latérale moins d’un mm
Mobilité 3, mobilité latérale plus d’un mm
Mobilité 4, mobilité axiale = phase terminale, dent à extraire.

CLASSIFICATION ET SÉMIOLOGIE.

1° EFFRACTION ACCIDENTELLE DE LA PULPE.
En cours de soin d’une carie, ou lors de la taille d’un inlay ou d’une couronne sur dent vivante, il peut arriver qu’une corne pulpaire soit effleurée par la fraise de l’opérateur, il n’y alors pas encore de pulpite, mais l’absence de digue va inévitablement  provoquer une contamination bactérienne et la pulpite va se déclencher. Il faut donc poser tout de suite une digue, procéder à une désinfection soigneuse et non agressives pour la pulpe. On pourra alors considérer qu’il s’agit d’une pulpite réversible et agir en conséquence.

2° PULPITE AIGUË RÉVERSIBLE:

Pulpite séreuse partielle ou pulpite sub-aiguë.

Si une carie profonde (dentinite profonde) atteint la pulpe ou s’en approche de trop, la dent se trouve contaminée par les bactéries présentes dans la cavité et il y a inflammation de la pulpe.
Comme pour toute inflammation, le corps réagit en augmentant l’irrigation sanguine (hypérhémie) : les vaisseaux sanguins se dilatent, et le processus de pulpite est enclenché.
La dent présente une sensibilité à la température supérieure à la moyenne. L’air frais au contact de la dent suffit déjà à déclencher la douleur. Dans le cas d’une pulpite aiguë séreuse, la dilatation des vaisseaux capillaires entraîne l’apparition de granulocytes et de sérum. A ce stade la pulpite peut encore être réversible. Les douleurs sont surtout provoquées et commencent à être spontanées.
Dans le cas d’une pulpite aiguë réversible , la dent réagit au sucré, au froid et au chaud. Les douleurs ne sont que de courte durée. Le test de sensibilité est positif.  La vitalité pulpaire peut être préservée. Cette forme aiguë de la pulpite est encore réversible.
En l’absence de soins, la pulpite aiguë  évolue en pulpite séreuse totale qui n’est pas  réversible.

3°PULPITES NON RÉVERSIBLES.
C’est la rage de dents difficilement supportable.  Les douleurs sont violentes surtout en position couchée ou lorsque le patient baisse la tête. La douleur est généralement exacerbée par le froid et le chaud, ou curieusement par fois soulagée par le froid ou le chaud.

La pulpite aiguë suppurée ou pulpite jaune est due à l’activation des enzymes protéolytiques à l’origine d’une formation de pus ; elle se caractérise par des douleurs intenses. A ce stade la dent commence à être sensible à la percussion latérale.

La pulpite chronique s’installe avec des crises douloureuses sporadiques qui finissent par disparaître progressivement car on arrive à la nécrose pulpaire. Il peut exister une pulpite hyperplasique bourgeonnante avec un polype qui envahit la cavité de la carie et peut même déborder en dehors.
La pulpite peut revêtir deux aspects: la pulpite aiguë (la rage de dents) ou la pulpite chronique. La pulpite aiguë cause une des douleurs les plus intolérables qui soient et ne passe donc jamais inaperçue, elle oblige à la dévitalisation, c’est à dire l’amputation de l’organe pulpaire. Ce n’est pas le cas de la pulpite chronique qui donne des petites douleurs intermittentes et parfois pas de douleurs du tout. En l’absence de traitement l’une comme l’autre aboutissent à la mortification de la pulpe, pourquoi?
Parce que la pulpe se trouve logée dans une cavité non extensible et qu’elle est alimentée par un paquet vasculo-nerveux qui passe par un étranglement,  le foramen apical, situation qui ne permet aucune vasodilatation ou hyperhémie qui favoriserait un processus de  cicatrisation. Au contraire, un afflux sanguin bloque la circulation et aboutit à la nécrose pulpaire par asphyxie.
La non-élasticité de la dent contraste avec l’élasticité du ligament desmodontal. Sous l’effet d’un traumatisme brutal ou d’un micro-traumatisme répété, la dent bouge ou s’enfonce dans son alvéole. Le paquet vasculo-nerveux peut être sectionné, étiré ou écrasé de façon brutale ou répétitive et progressive. Le résultat final est le même: la pulpe se mortifie. Un traumatisme brutal, ou un micro-traumatisme répété aboutissent à une mortification pulpaire.
La « pulpite a retro » est une inflammation d’origine parodontale, l’invasion bactérienne se faisant par le desmodonte provocant une congestion à l’apex de la dent qui obture le foramen apical ce qui entraîne la pulpite et la nécrose.
La gangrène gazeuse pulpaire est l’infection de la pulpe par des bactéries anaérobies (clostridium perfringens) qui se caractérise par le dégagement d’une odeur putride très forte, qui peut occasionner un oedème gazeux par emphysème de tissus mous environnants la dent causale (œdème volumineux, dur, et crépitant).

Après la nécrose pulpaire commencent les complications apicales qui sont hors du sujet des pulpites.

TRAITEMENTS DES PULPITES

1° EXPOSITION TRAUMATIQUE DE LA PULPE:TRAITEMENT.

Comme nous l’avons vu plus haut, une effraction accidentelle d’une corne pulpaire peut se faire lors de la fracture traumatique d’une dent, où lors de tailles pour diverses raisons d’une dent par un praticien.
Dans ce cas là, le coiffage « direct » de la pulpe est le traitement de choix.
Évidemment, le travail doit être fait sous digue, à l’abri total de la salive et dans des conditions d’asepsie parfaites.
Une anesthésie locale peut être nécessaire, mais parfois on peut s’en passer.
Laver la dent et la cavité au sérum physiologique stérile, puis avec une solution de chlorhexidine à 0,05 % pour désinfecter.
Il est important que la pulpe ne saigne plus au moment du coiffage, il faut donc maîtriser le saignement par tamponnement avec des boulettes de coton stériles.
Recouvrir la corne pulpaire avec de l’hydroxyde de calcium Ca(OH)².
Poser un fond de ciment épais de 2 mm en verre ionomère, et lorsqu’il est pris, poser par dessus un composite.
En cas de fracture de la couronne on peut recoller le fragment s’il a été récupéré.
Le taux de réussite est de 92% à 3 ans.

2° PULPITES RÉVERSIBLES:TRAITEMENT.

La difficulté est d’apprécier la réversibilité de la pulpite, et le degrés d’infiltration de la dentine au contact de la corne pulpaire. La technique du coiffage indirect est exactement la même que celle indiquée plus haut, sauf que le taux de réussite tombe à 35 % justement en raison des difficultés évoquées.
La technique consiste à poser, dans les même conditions que pour le coiffage direct (digue, asepsie…etc…) un pansement provisoire pour 6 à 8 semaines, qui peut être du KASLOGEN, un peu compliqué à poser, ou de l’IRM.
Au bout du délai, la dent est testée, et si tout va bien, on taille une cavité en laissant une partie du pansement au fond au contact de la corne pulpaire. Rappelons en passant, que le fond de cavité ne peut pas être un eugénate si on pose un composite par dessus car l’eugénol empèche la prise du composite: il faut donc interposer un ciment verre-ionomère.

3° PULPITES IRRÉVERSIBLES: TRAITEMENT.

Dans les cas de pulpites irréversible, la pulpectomie et le traitement canalaire sont inévitable: c’est ce qu’on appelle la « dévitalisation » de la dent.
Le déclenchement du processus inflammatoire, puis l’envahissement bactérien de la pulpe, ou la suppuration, rendent toute conservation vitale de la pulpe impossible.
Pour les pulpites inflammatoires nombreuses tentatives de pulpotomies ont été tentées, mais les indications et le poucentage de réussites restent bas car la méthode est peu sûre.

3° LA PULPOTOMIE.

Qu’est-ce que la pulpotomie?
La pulpotomie est l’éviction partielle de la pulpe d’une dent, en opposition avec la pulpectomie qui est l’exérèse de toute la pulpe dentaire. On ne retire que la pulpe de la chambre pulpaire et on laisse la pulpe des canaux radiculaires. On remplit alors la chambre pulpaire avec un ciment spécial à base d’hydroxyde de calcium, pour conserver la vitalité de la pulpe radiculaire. Malheureusement 9 fois sur 10, au bout de quelques années la pulpe radiculaire se nécrose et la dent s’infecte.
Le principe est le même que pour le coiffage pulpaire: mettre au contact de la pulpe un produit qui permette aux odontoblastes de produire de la dentine.

L’obturation de la chambre pulpaire se fait avec un hydroxyde de calcium.
Cette technique très aléatoire garde des indications restreintes:
– dents temporaires non infectées
– pulpe saine exposée après traumatisme
– dent monoradiculée rectiligne à canal radiculaire large
– dent immature à apex ouvert, en attendant une meilleure fermeture de l’apex.

4° LA NÉCROSE PULPAIRE: TRAITEMENT.

Pourquoi une dent mortifiée ou dévitalisée devient-elle grise?
La pulpe est très irriguée, les globules rouges qui contiennent de l’hémoglobine infiltrent les fibrilles de la dentine. Lorsque la pulpe est détruite, les globules restent dans les fibrilles et l’hémoglobine  dégénère, comme dans un hématome, en donnant des composés colorés foncés en bleu, jaune, et vert (bilirubine, biliverdine, rubigine) ce qui donne  à la dent un reflet grisâtre ou verdâtre, parfois bleuâtre.
Toute dent qui devient grise spontanément est suspecte de mortification et doit être examinée très attentivement.
Une dent mortifiée doit obligatoirement recevoir un traitement radiculaire, sinon elle s’infectera inéluctablement.

Je reçois régulièrement des messages me disant qu’il faut « dévitaliser » une dent mortifiée! ON NE PEUT PAS DÉVITALISER UNE DENT MORTE!!! On doit faire un traitement radiculaire « endodontique ».
Pour être plus clair, il faudrait remplacer, pour le grand public, le terme « dévitaliser » par le terme « dépulper », ou parler d’une « amputation pulpaire » d’une dent qu’elle soit vivante ou morte.

Le blanchiment des dents dépulpées peut maintenant se faire par voie interne en utilisant du peroxyde d’hydrogène très concentré dans la chambre pulpaire. Malheureusement le résultat n’est pas stable, il faut le refaire tous les ans. La solution de la pose d’une facette en céramique semble plus durable.

Et pour en terminer avec le bêtises qu’on lit sur internet, voici le refrain:

FAUT-IL EXTRAIRE TOUTES LES DENTS DÉVITALISÉES?

Cette question me paraît tellement incongrue que j’ai longtemps hésité à la poser, mais il faut y répondre : trop d’idées fausses circulent sur internet, il faut faire le point sur le sujet de façon sérieuse.
Tout d’abord je voudrais préciser une chose: dévitaliser une dent est un échec, c’est parce que nous ne savons pas (encore) faire autrement que nous dévitalisons une dent. L’idéal serait de pouvoir soigner la pulpe, ou de pouvoir greffer du tissu pulpaire lorsque celle-ci est endommagée. Mais nous ne savons pas encore le faire, espérons que ce sera pour bientôt. Évidemment, l’homme a cherché d’abord à apprendre à greffer un cœur ou un rein plutôt qu’une pulpe dentaire.
Mais bientôt avec les cellules souche…ce sera sans doute possible!
L’argument qu’on lit sans arrêt sur internet disant qu’une dent dévitalisée est un corps mort, est faux: la dent a deux voies d’irrigation et d’innervation, la pulpe et le desmodonte. Quand la pulpe est morte, il y a encore le parodonte.
Par contre un implant n’a pas de parodonte et est vraiment un corps mort. Alors quand je lis sur internet qu’il faut extraire les dents dévitaliser pour les remplacer par des implants…les bras m’en tombent!!!
Quand aux dents dévtalisées qui donnent des cancers, comme le dit un article qui circule sur internet, cela est complètement farfelu, puisque l’étude montre que les cancéreux ont des dents dévitalisées; mais 90% de la population a des dents dévitalisées, et il faudrait comptabiliser ceux qui n’ont pas de cancer! On pourrait ainsi prouver que ceux qui ont des dents dévitalisées n’ont pas de cancer…c’est absurde!!!

Il n’en reste pas moins que les dents mal obturées sont un grand danger pour la santé.
Tout traitement endodontique doit aboutir à une obturation canalaire totale et étanche: tout manquement à cette règle amènera fatalement, tôt ou tard, à des complications locales ou à distance plus ou moins graves.

 ALORS, FAUT-IL EXTRAIRE LES DENTS MAL OBTURÉES?

Ma réponse est « non », bien sûr, il ne faut pas extraire systématiquement les dents mal obturées, il faut faire reprendre les mauvais traitements endodontiques  par des endodontistes qualifiés et compétents travaillant au microscope.
En cas d’échec définitif, là se posera la question de l’extraction.

J’espère cette fois ci en avoir fini avec ce sujet: je crois que tout est dit.
Si les professionnels trouvent des manques où des erreurs, je les invite vivement à mettre des commentaires rectificatifs. Comme je ne cesse de le dire, ce blog est ouvert à tous, et notre profession ne peut  qu’y gagner dans l’image du public. Il faut une information claire et sincère: ceux qui ne veulent pas informer sont ceux qui ont quelque chose à cacher!…