L’hélicobacter Pylori.

Article remis à jour le 13/05/2022.

L’hélicobacter Pylori a été découvert en 1982 par J.Robin Warren & Barry J. Maarshall, ce qui leur a valu le prix Nobel  2005. On pensait jusque là qu’aucune bactérie ne pouvait survivre à l’acidité de l’estomac, et il a été prouvé que seule cette bactérie en est capable, car elle s’enfouit dans l’épaisseur de la muqueuse, sous la couche protectrice de mucus, et secrète de l’uréase et de l’ammoniaque neutralisant l’acide chlorhydrique gastrique. Elle est responsable de la quasi totalité des problèmes gastriques humains: troubles digestifs, gastrites, reflux gastrique, ulcères et cancers gastro-oro-pharygiens.
Les symptômes buccaux, souvent confondus avec des mycoses, et la fameuse « toux bronchique du matin »ne sont que les manifestations de l’acidité due au reflux gastrique, de même que la supposée « glossodynie psychologique ».

Sa structure externe est hélicoïdale, et elle se loge généralement dans la région du pylore, muscle qui ferme la sortie de l’estomac, d’où son nom: HELICOBACTER PYLORI.

La contamination est directe et  se fait généralement dès l’enfance, et les premiers symptômes peuvent apparaître à l’adolescence. Si un individu n’est pas contaminé à l’age de 10 ans, il a moins de chances de l’être plus tard. Une moyenne de  50% des humains dans le monde sont contaminés, mais dans certains pays la moyenne peut être de 90 %, et chez beaucoup  de personnes, la contamination ne donne  aucun symptômes.
En France, 5 à 10 % des enfants sont infectés et l’infection est rare avant 4 ans. Ce chiffre atteint  20 à 50 % chez les adultes. Après 60 ans, c’est près d’un français sur deux qui est infecté (50%).
L’infection se fait généralement entre 10 et 15 ans, et si elle n’a pas eu lieu à cet age les chances de contamination sont moindres.

En ce qui concerne l’odonto-stomatologie, le reflux gastrique donne une acidification de la salive qui favorise les polycaries et les hypersensibilités des collets. Il peut aussi être à l’origine  d’halitose, et d’ulcérations, brûlures et picotements de la langue qui est alors rouge et irritée, ou bien, elle peut être blanche et saburale. Le pharynx et les amygdales sont aussi irrités et il peut y avoir une toux sèche le matin au réveil.
Des épisodes d’enrouements subits de la voix sont souvent un des symptôme d’alame.
La présence de H. Bacter dans la plaque bactérienne et le tartre a été démontrée, et en particulier dans les poches parodontales.
On note une prévalence plus élevée d’H. pylori dans la plaque dentaire et l’estomac des patients dont l’hygiène dentaire laisse à désirer. Cette observation donne à penser que la cavité buccale pourrait constituer un réservoir d’H. pylori et devenir une source potentielle de transmission ou de réinfection.
Voila encore une nouvelle preuve de l’influence de l’hygiène dentaire sur la santé en général!
La présence d’HP doit être suspectée dans tous les cas d’halitose persistante et rebelle.

Le diagnostic se fait par prélèvement endoscopique de plusieurs échantillons de la muqueuse gastrique, à différents endroits, et envoyés à des laboratoires spécialisés. Malgré cela il arrive que la présence d’HP ne soit pas détectée bien que la bactérie soit infiltrée en profondeur.
Mais il existe des méthodes moins invasives de diagnostic et relativement fiables à plus de 90%.
Une des méthodes se fait par examen de sérologie sanguine basée sur l’immunologie, type ELISA, réalisée par des laboratoires spécialisée et sous-traitée par la plupart des laboratoires d’analyses.
Une autre méthode, fiable à 98%, et encore plus simple, consiste en des prélèvement respiratoires:  HELI-KIT® basés sur la présence d’uréase (test à l’urée 13 C).  Le médecin prescrit le kit que le patient achète en pharmacie (remboursé par la sécurité sociale) et apporte à un laboratoire d’analyses médicales de son choix qui effectuera le prélèvement d’air expiré dont l’analyse finale sera effectuée après envoi postal à un laboratoire spécialisé: s’il est utile au dépistage, ce test peut également être fait pour contrôle quatre semaines après traitement. Pour faire ce test, il ne faut pas avoir pris d’antibiotique depuis 4 semaine, et pas d’anti-acide depuis 2 semaine et ne pas fumer 24 h avant.
Les résultats des test sont indiqués de la façon suivante:
T0= x  T30=y    T30-T0= z
si z<2,50  absence d’helicobacter
si 2,50<z>5,50 résultat incertain  (10%)
si z>5,50 présence d’hélicobacter

L’halitose forte due au dégagement d’ammoniaque est très souvent révélatrice de la présence d’Hélicobacter Pylori.

En ce qui concerne l’odontostomatologiste, je pense qu’il peut se décharger de ce diagnostic en adressant à un spécialiste gastro-entérologue. De même que pour le traitement d’ailleurs.

Le traitement actuel, qui donne 90% de guérisons est un traitement séquentiel en deux étapes:
Un traitement par IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) à forte dose 40 à 80 mg/ j pendant pendant un mois
– 5 jours, pour commencer metronidazole accompagné d’amoxycilline à 2000mg/j, le tout en deux prises, matin et soir.     —  les 5 jours suivants, on associera  au métronidazole à 1000mg/j,à la clarithromycine 1000mg/j et  en deux prises journalières. Au bout des 10 jours on arrête les antibiotiques et on continue l’IPP à 20 ou 40 mg pendant 10 jours ou plus.
L’association au bismuth augmente à 93% les chances de réussite et il existe désormais en France une nouvelle formulation en gélules(PYLERA®) associant 140 mg de citrate de bismuth, 125 mg de métronidazole et 125 mg de tétracycline. 3 gélules 4 fois par jour avec 20 à 40 mg 2 fois par jour d’IPP; le tout pendant 10 jours.

• 3 gélules après le petit déjeuner, associées à 20 mg d’oméprazole
• 3 gélules après le déjeuner ;
• 3 gélules après le dîner, associées à 20 mg d’oméprazole ;
• 3 gélules au coucher, de préférence avec une collation afin de réduire le risque d’ulcération oesophagienne lié au chlorhydrate de tétracycline.

Le Tinidazole, antibiotique de la famille des imidazoles et très proche du Metronidazole , peut être prescrit en remplacement de ce dernier chez les personnes qui y présentent une intolérance.

Des traitements naturels sont aussi préconisés, comme l’extrait de pépins de pamplemousse, la résine de mastic. et l’huile d’olive.

Je viens d’apprendre, en faisant cette recherche, que les dentistes sont particulièrement exposés de par leur profession à la contamination par l’Hélicobacter Pylori, très présent dans la bouche. Voila qui devrait les inciter à ne jamais travailler sans gants et sans masques, et à se faire faire des tests de dépistage, le test respiratoire semblant être le plus fiable et le plus facile à faire.

Le fait que le prix Nobel ait été attribué pour cette découverte montre bien l’importance pour la santé mondiale de l’homme, de se débarrasser de ce fléau. Problème un peu difficile à résoudre dans les pays sous développés.
J’espère avoir suffisamment insisté sur le sujet pour faire comprendre à mes lecteurs l’importance qu’il faut attribuer au dépistage et au traitement de cette bactérie, finalement très dangereuse. La prévention, une fois de plus, ferait faire beaucoup d’économies aux assurances maladie.

Additif.
Depuis la publication de cet article, j'ai une pluie de témoignages de cas d'halitoses rebelles diagnostiquées positives à l'helcobacter et disparues après traitement.

                    Mise à jour

Traitement de l’infection à Helicobacter pylori
                        (fmcgastro.org).

Depuis plus de 10 ans, le traitement probabiliste recommandé pour l’éradication de l’infection à Helicobacter pylori est la trithérapie IPP double dose, amoxicilline 1 g 2 fois par jour, clarithromycine 500 mg 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours ou, en cas d’allergie à la pénicilline, la trithérapie IPP, métronidazole 500 mg 2 fois par jour, clarithromycine 500 mg 2 fois par jour [9]. Les essais thérapeutiques qui se sont accumulés pendant la dernière décennie montrent à travers le monde une diminution de l’efficacité de cette trithérapie. Cette perte d’efficacité est corrélée avec le taux de résistance à la clarithromycine et au métronidazole. Or en France, les taux de résistance à la clarithromycine et au métronidazole sont respectivement de plus de 20 % et de 40 à 60 % [10]. De ce fait, on ne peut espérer un taux d’éradication supérieur à 70 % avec ces trithérapies classiques qui doivent donc être abandonnées. Il existe un consensus international pour adapter le traitement aux conditions locales de résistance à la clarithromycine notamment. En France, il est clair que les recommandations doivent aller vers des thérapeutiques qui permettent de s’extraire de cette problématique de la résistance primaire élevée à la clarithromycine.

La première solution est de tester la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques grâce soit à une culture classique des biopsies ou à la réalisation des techniques de diagnostic molé­culaire des résistances à la clarithromycine et aux quinolones qui sont actuellement disponibles [11]. Si ceci est possible, la trithérapie peut continuer à être utilisée avec la trithérapie classique en cas de sensibilité à la ­clarithromycine, la trithérapie IPP, amoxicilline, lévofloxacine 250 mg 2 fois par jour pendant 10 jours en cas de résistance à la clarithromycine et de sensibilité aux quinolones, la trithérapie IPP, amoxicilline, métronidazole 14 jours en cas de résistance à la clarithromycine et aux quinolones. Cette stratégie vient d’être testée dans un large essai thérapeutique en France avec des résultats qui devraient être supérieurs à 80 % d’éradication.

Cependant, la culture étant de réalisation difficile et les tests molé­culaires n’étant pas encore largement diffusés, il est indispensable de recommander un traitement probabiliste efficace.

Sur la base des études dont on dispose à l’heure actuelle, 2 solutions peuvent être envisagées :

1. Traitement séquentiel [12] qui consiste à administrer pendant 5 jours IPP double dose + amoxicilline 1 g 2 fois par jour suivi de l’administration pendant les 5 jours suivants d’IPP double dose associés cette fois-ci à la clarithromycine 500 mg 2 fois par jour et au métronidazole 500 mg 2 fois par jour. Ce type de traitement a été rapporté notamment en Italie comme étant très efficace (supérieur à 80 % d’éradication) avec une légère diminution d’efficacité en cas de résistance à la clarithromycine. Cet impact limité de la résistance à la clarithromycine, contrairement à celui qui a été observé au cours des trithérapies, a fait recommander le traitement séquentiel par de nombreux auteurs. L’impact réel de la résistance à la clarithromycine reste cependant à étudier dans les pays à fort taux de résistance primaire à la clarithromycine tels que la France.
2. La quadrithérapie bismuthée (OBMT) est revenue récemment au premier plan depuis la mise à disposition de gélules triples contenant à la fois du bismuth, de la tétra­cycline et du métronidazole. L’administration concomitante d’oméprazole permet, après 10 jours de traitement, d’obtenir des taux d’éradication bactérienne très ­intéressants (voisins de 90 %). Ces résultats sont probablement en partie expliqués par l’absence de résistance à la tétracycline à l’heure actuelle et par le faible impact qu’a la résistance au métronidazole lorsqu’il est associé avec de la tétracycline et du bismuth. Elle ne contient pas de ß lactamines et peut donc être administrée aux malades allergiques à la pénicilline. La seule inconnue concerne la qualité de la tolérance au produit puisqu’il est nécessaire de prendre 14 comprimés par jour et que les antibiothérapies par tétracycline et métronidazole ne sont pas dénuées d’effets secondaires [13].

Que faire en cas d’échec d’un traitement séquentiel ou de la quadrithérapie bismuthée ?

Dans ce cas qui devrait être plus rare que celui actuellement observé avec la trithérapie, il est souhaitable ­d’étudier la sensibilité des bactéries aux antibiotiques avant de prescrire un traitement de deuxième ligne. Lorsque cela est impossible, la règle devrait être de ne pas administrer de traitement contenant de la clarithromycine en cas d’échec initial du traitement séquentiel et également de ne pas réadministrer de traitement contenant du métronidazole et/ou de la tétracycline en cas d’échec du traitement par quatrithérapie ­bismuthée.

En cas d’échec du traitement de deuxième ligne, il apparaît indispensable de faire une endoscopie avec des ­biopsies pour étude de la sensibilité bactérienne aux antibiotiques par cultures avec étude notamment de la sensibilité à l’amoxicilline, la clarithromycine, le métronidazole, la tétra­cycline, les quinolones et la rifabutine. La stratégie finale sera établie bien sûr en fonction des résultats des sensibilités à ces différents antibiotiques.

La composition des différents traitements proposés avec les posologies des différents composants est donnée dans le tableau 3.

Tableau 3. Composition et posologie des différents traitements proposés pour traiter Helicobacter pylori