Par le Docteur Frédéric MANOUKIAN
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur d’Université en Odontologie
Comme chacun le sait, le remplacement d’une simple incisive centrale supérieure est l’un des actes que nous redoutons le plus, dans la mesure où nous devons rétablir l’intégrité d’un sourire par rapport à une dent présente en bouche, et que le travail que nous sommes amenés à réaliser doit être, comme dans toute réalisation esthétique, parfaitement invisible.
C’est un challenge que nous avons été amenés à relever avec le cas de Madame Marie-Noëlle B., 40 ans en mars 2003, date à laquelle nous l’avons reçu en 1ère consultation.
Elle présentait, en palatin* de cette incisive, une importante voussure qui n’avait pas de cause apparente. Cette dent était dévitalisée, couronnée et la radiographie ne montrait pas de pathologie* particulière. (Radiographie n° 1)
Un lambeau* d’exploration fut pratiqué et cette intervention mit en évidence la présence d’une fêlure palatine*, non visible à la radiographie, ce qui condamnait la dent. En fait, à l’anamnèse*, il apparaissait que cette dent avait été victime d’un choc plusieurs années auparavant et qu’une expertise émettait des réserves sur l’avenir de cette dent. Avant d’envisager son remplacement par la technique implantaire que nous proposions, Madame Marie.Noëlle. B. s’était renseignée sur les possibilités de prise en charge des soins par les différentes assurances, passant d’expertise en contre-expertise, ce qui pris beaucoup de temps et qui explique que finalement, cette dent fut extraite le 3 novembre 2003. Nous avions pris, préalablement à l’extraction une empreinte, ce qui nous avait permis de sceller en place de manière extemporanée, un bridge collé. (Photographie n° 1 et 2)
Du fait de l’importante perte osseuse laissée par l’infection, après un long moment de cicatrisation pendant l’année 2004, une greffe fut proposée pour combler le déficit et accélérer la pose de l’implant. Une greffe en inlay* avec prélèvement mentonnier fut donc pratiquée le 9 mars 2005 par le Docteur Christian M. et il décida d’attendre 6 mois avant la pose d’un implant.
Le 15 septembre 2005, le Dr M. posa un implant en lieu et place de l’incisive centrale supérieure gauche. Cet implant, de la marque Nobel Biocare, modèle RP (regular platform), avait un diamètre de 3,75 mm sur une longueur de 13 mm. La vis de cicatrisation* fut posée en même temps, réalisant une intervention en un seul temps chirurgical. (Photographie n° 3, radiographie n°2)
Photographie n° 3 : Implant avec vis de cicatrisation.
Radiographie n° 2 : Implant en place, parfaitement ostéointégré.
Nous avons encore attendu quelques mois, pour avoir une bonne ostéointégration. Le 13 avril 2006, nous avons fait l’empreinte définitive du travail. Les photos suivantes montreront le matériel nécessaire à cette intervention. (Photographies 4 à 6):
Photographie n° 4 : Tournevis nécessaires.
On peut voir sur la photographie numéro 5 que l’analogue* d’implant comporte un hexagone externe (diamètre 2,7mm, hauteur 0,7mm) qui évitera, par emboîtement de la couronne, tout mouvement de rotation. Nous devons donc enregistrer la position exacte de cet hexagone et pour cela, les transferts* d’empreinte sont également munis d’un hexagone interne qui s’adapte parfaitement sur l’analogue d’implant. (Photographies n° 7 et 8 )
Photographie n° 8 : Analogue et transfert connectés
La vis de cicatrisation est démontée et le transfert d’empreinte est vissé en bouche sur l’implant. Une radiographie est pratiquée pour s’assurer que le transfert est bien emboîté sur l’hexagone de l’implant (Photographie n°9 et radiographie n°3)
Photographie n°9 : Transfert vissé sur l’implant
Radiographie n°3 : Bonne jonction entre le transfert et l’implant.
Un porte empreinte est perforé en regard du transfert, essayé, puis l’empreinte est prise. Matériau d’empreinte : Express les Laboratoires 3M Espé. (Photographies 10, 11,12)
La tige du transfert est dévissée, l’empreinte dés-insérée. Nous vérifions que le transfert est bien entourée de produit et qu’il est parfaitement bloqué. (Photographie n° 13)
L’analogue d’implant est vissé en place en prenant soin de bien emboîter les hexagones entre eux. (Photographies n° 14 et 15)
Un mordu* (Ramitec) et une empreinte antagoniste sont réalisés. (Photographies n° 17 et 18)
Photographie n° 17 : Mordu en Ramitec
Photographie n° 18 : mordu et empreinte antagoniste.
Le laboratoire de prothèse nous adresse dans un 1er temps l’élément de reconstitution transvissée en Zirconium ainsi que la chape en alumine fabriquée par CFAO selon le procédé Procera de la société Nobel Biocare. (Photographies n°19 et 20)
Le travail est ensuite renvoyé en laboratoire, le choix de la teinte est effectué avec l’aide de notre ami prothésiste et le laboratoire nous renvoie le travail terminé. (Photographies n° 21 et 22)
Dans un 1er temps, nous mettons en place et vissons à 35N/cm² le pilier de prothèse. Le couple de serrage est donné par le contre-angle dynamométrique de la société Anthogyr*(Photographie n°23)
Une radiographie est pratiquée afin de vérifier la bonne adaptation du pilier de prothèse sur la tête implantaire. (Radiographie n° 4)
Radiographie n° 4 : Bonne adaptation du pilier de prothèse.
Après protection de la vis en obturant le puits d’accès avec une pâte à empreinte souple type « Putty » que l’on pourra retirer en cas de besoin, la couronne définitive est scellée en place avec un ciment de scellement à base de verre-ionomère, ici le Fuji II* des Laboratoires GC. (Photographies n° 24, 25, 26)
Photographie n° 24 : Couronne scellée en place.
Photographie n° 26 : Vue palatine.
On peut constater sur la photographie n° 24, que la gencive marginale est légèrement dyscolorée, dans la mesure où la couronne la repousse légèrement pour avoir une limite invisible. Nous pratiquons une radiographie finale pour vérifier l’absence de débordement du ciment de scellement. (Radiographie n°5)
Quelques jours après, nous revoyons Madame Marie-Noëlle B pour vérifier le résultat obtenu au final et surtout constater que la gencive avait repris sa coloration initiale : (Photographie n° 27)
En conclusion,
Certes, ce travail a été étalé sur 3 années. Compte tenu des circonstances, cela peut paraître très long mais entre le temps perdu en formalités administratives et le délai d’attente de cicatrisation osseuse après greffe et ostéointégration, la mise en place de la couronne définitive a été relativement rapide. Nous devons ajouter que jamais, Madame Marie-Noëlle B. qui s’est comportée en patiente exemplaire et coopérative, n’est restée sans prothèse provisoire et dès le premier stade de l’extraction, un bridge collé était immédiatement mis en place. Nous avons pu relever le challenge de réaliser un travail esthétique invisible et pour cela, nous devons remercier également notre partenaire, Ara Kadian, pour l’excellence de son travail.
Dr.Frédéric MANOUKIAN http://dr-manoukian-frederic.chirurgiens-dentistes.fr/