Article remis à jour le 05/07/2020.
L’anesthésie générale a été découverte vers la moitié du dix-neuvième siècle par un dentiste américain, Wells, qui a révolutionné la chirurgie restée jusque là très rudimentaire en raison de la souffrance et de l’agitation des malades. Il a le premier utilisé le protoxyde d’azote, appelé aussi gaz hilarant, pour un endormissement de courte durée.
Depuis, les techniques et les produits utilisés n’ont cessé de progresser pour en arriver à des interventions qui durent 8 ou 10 heures par exemple pour des greffes cardiaques.
Le pourcentage actuel d’accident est extrêmement réduit et on peut considérer les risques comme vraiment minimes si le protocole pré-anesthésique est bien respecté. Pour cette raison, la législation actuelle exige la présence obligatoire d’un anesthésiste réanimateur pour toute anesthésie générale et des locaux aménagés selon certains critères. Ceci rend très improbable la possibilité de réaliser une anesthésie générale en cabinet dentaire. L’anesthésie générale doit donc être réalisée en milieu hospitalier avec une hospitalisation d’au moins 24 heures.
La consultation préalable avec une anesthésiste.
La législation actuelle impose aussi une consultation préalable avec le médecin anesthésiste, qui lui même demandera un électrocardiogramme et une radiographie thoracique, avant toute anesthésie générale.
Toutes ces précautions rendent les anesthésies générales extrêmement sûres, mais si on compare le taux d’accident relatif au nombre d’anesthésies, il apparaît que l’anesthésie locale ou loco-régionale est encore très largement en tête du point de vue de la sécurité, à tel point que les anesthésistes, en milieu hospitalier y recourent de plus en plus souvent.
L’anesthésie générale pour des interventions en bouche nécessite en plus des précautions particulières du fait de l’inter-communication entre les voies respiratoires et digestives. Il faudra obligatoirement intuber le patient par voie nasale, avec une sonde munie d’un ballonnet gonflable, qui une fois rempli d’air va se plaquer en force sur les parois de la trachée artère pour en assurer l’étanchéité. Pour retenir tous les liquides et solides qui pourraient y être projetés, on termine en tassant deux mètres de mèche de gaze (dite « mèche à prostate ») dans le pharynx. C’est la raison pour laquelle les patients se plaignent au réveil d’avantage des maux de gorge que des interventions dentaires subies.
Le patient doit se présenter à la clinique la veille au soir où lui sera servi un dîner léger. Il lui sera donné une médication sédative pour qu’il passe une bonne nuit. Le matin il sera à jeun, car le principal danger de l’anesthésie générale est la régurgitation de l’estomac qui obstrue les voies respiratoires. Ce n’est que quelques heures après le réveil total de l’anesthésie qu’il lui sera servi un repas. Certains anesthésistes font faire une injection d’un pré-anesthésique (l’ATARAX® 100 mg a l’avantage d’être en plus anti-allergique).
Le patient doit impérativement être débarrassé de tous bijoux, montre, lunettes, prothèses auditives et prothèses dentaire mobile.
La procédure.
– le patient arrive au bloc opératoire sur un chariot vêtu seulement d’une casaque; il est transféré sur la table opératoire, on lui place le bras gauche sur une planchette perpendiculaire à la table et le bras droit le long de corps, on décroise les jambes pour éviter une stase circulatoire et on lui pose des champs stériles sur le thorax
– le praticien affirme sa présence en parlant un peu avec le patient pour le rassurer et le détendre; il vérifie son identité pour éviter des méprises désastreuses et contrôle le travail qu’il a à faire (ne pas oublier que c’est le praticien le responsable avant l’anesthésiste).
– l’anesthésiste pique le patient pour poser son cathéter intraveineux,
– on procède alors à la désinfection périphérique de la bouche,
– l’anesthésiste a le feu vert pour commencer la première anesthésie starter soit par injection intra-veineuse, soit au masque avec du gaz Fluothane,
– injection intra-veineuse d’un produit type propofol (DIVRIPAN® ou EVIPAN®), ou autre pour induire l’anesthésie( on utilisait beaucoup le penthotal), puis un curarisant (produit similaire au curare) pour paralyser les voies respiratoires,
– l’anesthésiste a alors trois minutes pour intuber le patient par le nez, car la bouche doit être disponible pour l’opérateur,
– sitôt l’intubation réalisée, il gonfle la sonde et bourre la mèche de 2 m(dite « mèche à prostate »): la sonde est reliée au respirateur qui alimente les poumons avec un mélange de fluothane( gaz anesthésiant) et d’oxygène, qui entretient l’anesthésie le temps nécessaire pour l’intervention,
– durant l’intervention il faut surveiller l’oxygénation du patient en surveillant la couleur de ses ongles qui deviennent violacés en cas d’hypo-oxygénation ou mieux en posant un petit appareil électronique avec une pince sur l’ongle, appelé oxymètre.
– quelque minutes avant la fin de l’intervention, l’opérateur prévient l’anesthésiste qui diminue progressivement la teneur en fluothane du gaz envoyé par le respirateur,
– lorsque l’opérateur a terminé, l’anesthésiste retire la mèche, dégonfle la sonde et dés-intube le patient puis il le réveille, Il lui pose un canule respiratoire pour éviter des problèmes avec la langue (canule de Guedel).
– le patient est alors conduit en salle de réveil ou il restera quelques heures sous la surveillance d’une infirmière spécialisée le temps de s’assurer de son réveil total et de l’absence de saignement exagéré, ou de vomissements. Lorsque le réveil commence, le patient retire spontanément la canule respiratoire, mais il continue encore à dormir d’un sommeil plus léger.
L’apparition de nouveaux produits sur le marché a fait pratiquement disparaître les nausées et vomissements au réveil, et c’est là qu’apparaît la compétence de l’anesthésiste qui sait choisir et doser ces produits.
Il existe de nombreuses variantes à la procédure d’anesthésie générales, mais ayant beaucoup pratiqué ce procédé avec différents anesthésistes , c’est celui que j’ai trouvé le plus confortable pour le patient et le praticien que j’ai choisi de décrire. Sans doute y a-t-il eu encore des avancées aujourd’hui mais ma recherche sur Internet ne m’a rien appris de nouveau.
L’usage de fils résorbables est fort recommandé, car il s’agit généralement de patients très émotifs qui ne veulent même pas affronter la dépose des fils.
Comme vous l’avez constaté, l’anesthésie générale est une procédure lourde, qui comporte quand même plus de risques que l’anesthésie locale, qui coûte très cher à la Sécurité Sociale (hospitalisation, anesthésiste, salle d’opération, examen cardiologique, radiographie pulmonaire…etc…) et que le praticien est obligé de facturer des honoraires en plus, puisqu’il doit se déplacer en secteur hospitalier et assister le malade dès son arrivée au bloc jusqu’à sa sortie, et repasser le voir pour donner le feu vert à sa sortie.
L’analgésie est un type d’anesthésie générale légère de courte durée sans intubation laissant au patient son autonomie respiratoire, qu’il est bon d’aider par un peu d’oxygène. On s’en sert en particulier pour les endoscopies gastriques et les coloscopies.
En ce qui me concerne, j’ai toujours privilégié l’anesthésie locale ou locorégionale car j’estime qu’elle enrichit le patient d’une expérience de prise en charge de son corps. Quant au praticien, son travail est de meilleure qualité car il est dans de meilleures conditions, avec une meilleure visibilité( gène de la sonde d’intubation), dans des positions de travail coutumières(en anesthésie générale le patient est obligatoirement en position totalement horizontale) avec un matériel qui lui est familier (peu d’hôpitaux ou de cliniques sont équipés pour l’odontologie).
Mais il est bien évident qu’on ne peut se figer dans des attitudes tranchées, rigides, qui ne peuvent s’appliquer à tous, il faut savoir s’adapter à certain patients phobiques et la preuve en est que j’ai pratiqué des centaines d’interventions sous anesthésie générale lorsque le patient le demandait avec insistance.
Pour les patients très pusillanimes, il y a maintenant l’anesthésie au Protoxyde d’azote appelé MEOPA. Voir ICI!
Question:« pourquoi retirer sa prothèse dentaire avant anesthésie générale? »
Réponse: d’abord parce qu’elle pourrait se décoller et obstruer les voies respiratoires, ensuite pour faire de la place en bouche et faciliter l’intubation. En dernier lieu, parce qu’elle risque de se détériorer avec le passage du laryngoscope.
