Article remis à jour le 20/08/2021.
Actuellement, de nombreuses pathologies veineuses, artérielles ou cardiaques nécessitent un traitement anticoagulant.
Les principaux anticoagulants oraux (ansm.sante.fr)
. Antivitamines K (AVK)
Tableau 1 : AVK commercialisés en France et leurs indications
| Famille | Dénomination | |||
| commune | Nom commercial | Indications | ||
| pharmacologique | ||||
| internationale | ||||
| Sintrom® 4 mg, | • Cardiopathies emboligènes : prévention | |||
| Acénocoumarol | comprimé quadrisécable | des complications thrombo-emboliques | ||
| en rapport avec certains troubles | ||||
| Minisintrom® 1 mg, | ||||
| comprimé sécable | du rythme auriculaire (fibrillations | |||
| Coumarinique | auriculaires, flutter, tachycardie | |||
| Coumadine® 2 mg, | ||||
| atriale), certaines valvulopathies | ||||
| Warfarine | comprimé sécable | mitrales, les prothèses valvulaires. | ||
| Coumadine® 5 mg, | • Prévention des complications thrombo- | |||
| comprimé sécable | emboliques des infarctus du myocarde | |||
| compliqués : thrombus mural, dysfonction | ||||
| ventriculaire gauche sévère, dyskinésie | ||||
| Dérivés de | Previscan® 20 mg, | emboligène…, en relais de l’héparine. | ||
| Fluindione | • Traitement des thromboses veineuses | |||
| l’indanedione | comprimé sécable | |||
| profondes et de l’embolie pulmonaire | ||||
| ainsi que la prévention de leurs | ||||
| récidives, en relais de l’héparine. | ||||
Anticoagulants oraux directs (AOD) ou nouveaux anticoagulants oraux (NACO)
Inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa)
Le dabigatran etexilate est commercialisé sous le nom de Pradaxa® depuis fin 2008. Il s’administre par voie orale.
Inhibiteurs directs du facteur Xa (anti Xa)
Le rivaroxaban (Xarelto®) et l’apixaban (Eliquis®) sont des inhibiteurs sélectifs du facteur Xa s’administrant par voie orale. Le rivaroxaban est commercialisé depuis 2009, l’apixaban depuis 2012.
| DCI | Nom commercial | Indication | ||
| dabigatran | Pradaxa® | 75 mg | Prévention des événements thrombo -emboliques | |
| 110 mg | veineux chez des adultes bénéficiant d’une intervention | |||
| rivaroxaban | Xarelto® | 10 mg | chirurgicale programmée de la hanche ou du genou | |
| (prothèse totale de hanche ou de genou) | ||||
| apixaban | Eliquis® | 2,5 mg | ||
| dabigatran | Pradaxa® | 110 mg | ||
| 150 mg | Prévention des accidents vasculaires cérébraux | |||
| rivaroxaban | Xarelto® | 15 mg | (AVC) et des embolies systémiques chez des adultes | |
| 20 mg | atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire | |||
| et présentant un ou plusieurs facteur de risque | ||||
| apixaban | Eliquis® | 2,5 mg | ||
| 5 mg | ||||
| 15 mg | Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) | |||
| rivaroxaban | Xarelto® | et des embolies pulmonaires (EP) et prévention des | ||
| 20 mg | récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte | |||
| Xarelto® | 2,5 mg | Co-administré avec de l’acide acétylsalicylique (AAS) seul | ||
| ou avec de l’AAS plus du clopidogrel ou de la ticlopidine : | ||||
| rivaroxaban | Dosage non disponible | prévention des événements athérothrombotiques | ||
| à ce jour en France | chez des adultes suite à un syndrome coronarien aigu | |||
| (SCA) avec élévation des biomarqueurs cardiaques | ||||
De nombreux patients sous Anti Agrégants Plaquettaires AAP (Aspirine) le plus souvent par KARDEGIC 75 ou 100 mg ou (Clopidogrel) PLAVIX 75 mg.
Pour les AAP les examens biologiques ne sont pas nécessaire car non concluants. Pour un praticien expérimenté maîtrisant bien les techniques chirurgicales et hémostatiques l’arrêt des AAP n’est pas indispensable si le médecin traitant préfère éviter.
La coagulabilité du sang se mesure grâce au taux de prothrombine (TP). Aujourd’hui, dans un souci de normalisation internationale, on utilise l’INR (International Normalized Ratio).
Le taux de prothrombine se mesure à partir de Temps de Quick (TQ) en pourcentage par rapport à un lot de patients témoins. Le temps de Quick normal est de 11 à 13. Un TQ à 12 correspond à un TP à 100%, on peut avoir un TP à 110 ou 120%.
-Un TQ à 18 correspond à un TP à 50%
-Un TQ à 24 correspond à un TP à 33%
-Un TQ à 30 correspond à un TP à 25%
L’inconvénient du TP est qu’il varie d’un laboratoire à l’autre en fonction du réactif utilisé: c’est la raison pour laquelle on a créé l’INR qui lui est toujours constant et peut être comparé dans le temps et entre laboratoires différents.
L’INR se calcule de la façon suivante:
INR = TQ patient X ISI
TQ témoin
ISI étant un indice de sensibilité international appliqué à chaque réactif utilisé.
La correspondance entre TP et INR est très difficile à établir.
Un INR à 1 correspond à un TP à 100% . Un INR au dessus de 4,5 correspond à un TP en dessous de 20% et à 5 il y a un risque hémorragique.
Voici un tableau des INR cibles pour les différentes maladies qui nécessitent un traitement aux AVK:
-prévention des thromboses veineuses INR 2 à 3
-chirurgie à haut risque thrombotique 2 à 3
-prothèses cardiaques biologiques, valvulopathies, infarctus, fibrillation auriculaire 2 à 3
-prothèse valvulaire mécanique, thromboses associées à des antiphospholipides 2,5 à 4,5
L’excellent site du « courrier du dentiste » donne un tableau intéressant que je vous transmet tel quel:
L’utilisation de l’INR n’a d’intérêt que chez les patients sous AVK. Chez les autres patients, on utilise plutôt le TP.
Le temps de Céphaline activée, le TCA explore d’autres facteurs de coagulation. En France on utilise généralement le Temps de Céphaline activée par le Kaolin (TCK) il est aux alentours de 1. Normale=0,8 à 1,1. Il doit être inférieur à 1,1.
Il est évident que les patients sous AVK posent un problème hémorragique en odontologie, surtout pour la chirurgie, mais aussi pour d’autres spécialités comme la parodontologie ou l’endodontie.
L’odontologiste doit se référer aux indications du spécialiste cardiovasculaire qui est celui qui connait le mieux le risque encouru par chaque patient. Mais il est bon de savoir que le rabaissement de l’INR fait courir un risque vital au patient et que des techniques chirurgicales peuvent permettre d’opérer avec un INR à 3 ou 3,5 en pratique en ville.
Pour les extractions, l’acte est plus ponctuel et on peut rabaisser temporairement l’INR pour 24 h sans prendre trop de risque. Mais pour la chirurgie parodontale, qui se fait par secteurs en plusieurs fois, et qui concerne des tissus qui ont plus tendance aux saignements en nappe, il est préférable d’avoir recours à des techniques locales d’hémostase. Pour les extractions multiples, le risque de saignement est plus grand. Dans les cas à plus grand risque, l’intervention doit se faire en milieu hospitalier pour pouvoir pallier à une hémorragie.
Il faut savoir que l’anesthésie régionale (tronculaire à l’épine de Spyx) est déconseillée en raison de son risque hémorragique.
Hémostase de l’alvéole après extraction:
-pose d’une éponge de THROMBASE®
-utilisation de colles biologiques BIOCOL® ou colle GRF(gélatine-résorcine-formaldéhyde) ou MICROVAL® (biological glue)
-pose de gouttières compressives en résine ou en silicone
Pour la chirurgie parodontale:
– utilisation de compresses hémostatiques résorbables type SORBACEL® ou SURGICEL
-pose de gouttières compressives
-pose d’un pansement chirurgical type COE-PACK®
-ne pas faire de surjets pour ne pas risquer un lâchage massif.
Pour les implants:Ce sont surtout les lambeaux d’accès qui risquent de saigner car le logement de l’implant lui-même est parfaitement obturé par l’implant une fois posé et ne risque pas de saigner (un saignement pendant la pose d’un implant est plutôt positif). Il faut faire une chirurgie bien nette, bien décoller le périoste, faire des sutures point par point en cas de lâchage.
Les bains de bouche:
Ils sont formellement déconseillés durant les premières 24 h et il est préférable d’utiliser un solution à base d’acide tranexamique (EXACYL®) qui constitue une bonne prévention des saignements post-opératoires.
Un pourcentage élevé de la population est sous traitement par antivitamine K, Il faut donc que l’odontologiste soit préparé à faire face à ces patients, et soit apte à leur faire courir le risque minimum, ceci je le répète, en coordination avec le médecin spécialiste traitant.
Pour les NACO les précautions sont les mêmes, il faut toujours prendre l’avis du médecin traitant ou du Cardiologue. Les examens biologiques ne sont pas nécessaires. On peut arrêter le traitement 48 avant l’intervention, et le reprendre le soir même ou le lendemain matin suivant l’horaire de l’intervention et le risque hémorragique. Il n’existe pas d’antidote à l’heure actuelle en cas d’hémorragie.