Article remis à jour le 20/03/2022.
Les questions pleuvent à propos des nerfs touchés lors d’interventions chirurgicales. Je vais donc faire un peu le point sur ce sujet. Vous commencez sans doute à me connaitre et savez déjà que je vais vous imposer d’abord un tout petit cours d’anatomie pour que tout le monde comprenne mieux les explications. La cellule nerveuse s’appelle neurone. Comme toutes les cellules, elle présente un noyau, mais elle a la particularité d’envoyer des extensions dans tous les sens, qui s’appellent dendrites et une en particulier plus longue qui s’appelle axone et qui, groupée à d’autres forme le nerf qui est le câble électrique qui transmet le courant qu’on appelle influx nerveux.
L’axone se termine par des petites extensions appelées terminaisons neuronales qui ont à leurs extrémités des boutons synaptiques pour se raccorder aux dendrites d’autres neurones. L’axone est entouré d’une gaine isolante d’un corps gras appelé myéline et de cellules qui forment ce qu’on appelle la substance blanche ou gaine de Schwann.
Les neurones se raccordent les uns aux autres et forment ainsi une chaîne qui transmet l’influx nerveux. Les fibres nerveuses sont groupées en faisceaux comme des câbles électriques.
L’influx nerveux est une activité électrique parcourant les axones de façon unidirectionnelle, en libérant des neurotransmetteurs au niveau des synapses. Il circule dans le sens dendrite-cellule-axone et pour les nerfs moteurs du cerveau vers le muscle, pour les nerfs sensitifs de l’organe sensoriel vers le cerveau. Les nerfs mixtes ont donc des fibres motrices dans le sens cerveau-muscle et des fibres sensitives dans le sens capteur-cerveau. La plupart des nerfs sont mixtes c’est à dire moteurs et sensitifs. Certains sont exclusivement moteurs d’autres exclusivement sensitifs. Le nerf Trijumeau, qui est essentiellement celui qui innerve les dents, est exclusivement sensitif. Sa lésion ne peut entraîner que des troubles sensitifs et en aucun cas des troubles moteurs. C’est à dire des troubles de sensibilités mais jamais de paralysies.
Lorsqu’un nerf est coupé ou écrasé, ou plus exactement lorsqu’une fibre nerveuse est sectionnée ou écrasée, la partie distale à la lésion (c’est-à-dire la portion de l’axone séparée du corps cellulaire contenant le noyau) va dégénérer selon un processus appelé dégénérescence wallérienne. Le mot dégénérescence induit en erreur car il s’agit en réalité d’un processus de cicatrisation, l’axone de la partie distale dégénère et la gaine de Schwann se vide de son contenu et devient un tube creux. La partie mésiale envoie des extensions qui colonisent ce tube creux et raccordent les deux extrémités. Il faut pour cela que les deux extrémités ne soient pas trop distantes. Un raccordement chirurgical des deux parties favorise le processus. C’est A.V.Waller qui le premier a étudié ce phénomène sur la grenouille en 1850.
La dégénérescence wallerienne (theses.ulaval.ca)
En ce qui concerne le nerf mandibulaire appelé aussi nerf alvéolaire inférieur,(branche du trijumeau), qui est celui qui est le plus exposé dans notre profession car très souvent en contact avec les racines des dents de sagesse inférieures, les conditions de réparation par le processus wallerien sont particulièrement favorables car le nerf se trouve enfermé dans un tunnel osseux qui guide les extensions de la partie mésiale vers la partie distale. Par contre, en cas d’œdème post-opératoire, il n’y a pas de possibilité de dilatation de ce tunnel, et le nerf se trouve fortement comprimé dans son fourreau osseux, ce qui peut entraîner des troubles réversibles de la sensibilité pendant la phase post-opératoire. Malheureusement, ces lésions peuvent être irréversibles, surtout si une thérapeutique spécifique n’est pas mise en œuvre rapidement.
En réponse donc aux questions qui me sont posées sans arrêt, je dirai ceci: Il est très fréquent que le nerf mandibulaire (ou alvéolaire inférieur), branche du trijumeau soit contusionné ou comprimé, ou étiré, ou partiellement lésé lors d’extractions de dents de sagesse inférieures. Ceci ne peut provoquer que des troubles sensoriels et en aucun cas de paralysie. Ces troubles sont réversibles pour la plupart en quelques jours ou quelques semaines. En cas de lésion plus grave, section partielle ou totale du nerf, il faut plusieurs mois et ce n’est qu’au bout de deux ans qu’on considère la perte de sensibilité comme irréversible. En réalité la cicatrisation totale peut demander 7 ans et il existe quelques cas de récupération dans ces délais. Il est donc inutile de me demander combien de temps ça va durer: je ne peux absolument pas vous répondre. La seule chose que je puisse vous dire c’est qu’il y a 99% de chances pour que ça soit réversible.
La vitamine C a un effet antiinflammatoire indiscutable et doit être prescrite systématiquement.
Les vitamines du groupe B s’appellent « anti-nevritiques », ce n’est ni un hasard ni une coïncidence. Elles s’appellent ainsi parce que lors de leur découverte on a constaté qu’elles avaient un effet sur le « béribéri » maladie nerveuse due à la carence vitaminique. Cliniquement, avec ma longue expérience, j’ai constaté que des cures de vitamine B1-B6 raccourcissent le délai de cicatrisation. Il n’y a aucune contre-indication à en prescrire, alors pourquoi ne pas le faire?
Il n’y a aucune thérapie miracle mais pour moi la rééducation est celle qui donne les meilleurs résultats et n’a aussi aucune contre-indication: stimulation des nerfs de la zone atteinte par des massages, des pincements, du froid, du chaud…etc…
Et de la patience! inutile de se fixer la dessus! je vous le dis, dans la très grande majorité des cas ça revient. J’ai exercé 40 ans et ai pratiqué 2 à 300.000 interventions chirurgicales: je n’ai pas eu une seule perte de sensibilité irréversible. 0% c’est quand même convaincant. Il est vrai que j’ai toujours été extrêmement prudent et minutieux dans mon travail, mais quand même! nous ne disposions pas de scanners, ni de cone-beam!
Les chirurgiens d’aujourd’hui seraient ils plus maladroit? Je ne le crois absolument pas: je pense qu’ils sont stressés par les contraintes de la Sécurité Sociale et les procès à tout-va qu’on leur intente et par le prix de leurs assurances! Ils disposent d’imageries médicales tridimensionnelles beaucoup plus sophistiquées que ce que nous avions, et peuvent donc savoir exactement à quoi s’attendre.
Alors: qu’on arrête de faire un drame avec ce nerf mandibulaire!!!
Mais attention, je ne suis pas en train de dire que les accidents n’existent pas: il y a des praticiens incompétent ou maladroits qui se lancent dans des interventions au dessus de leurs capacités sans prendre les précautions minimales.
Il faut aussi savoir être humble et ne pas sans cesse courir après un challenge: il vaut mieux laisser un apex résiduel qui sera très facile à sortir sans risque un an plus tard plutôt que de risquer de léser le nerf mandibulaire: notre ego en prend un coup, mais combien de problèmes évités au patient.
Et si malgré toutes nos précautions il nous arrive de léser un nerf il faut avoir la modestie d’envoyer tout de suite le patient voir un neurologue car plus on agit tôt et mieux ça vaut ! Des injections in-situ de corticoïdes améliorent considérablement le pronostic. Et la mésothérapie semble donner des résultats prometteurs.
En cas de doute, chaque fois que des symptômes nerveux durent plus que 2 ou 3 jours, il est préférable de prescrire un corticoïde pendant une semaine.
Certains patient signalent que les douleurs et symptômes de récupération sont intermittents. Je pense qu’à chaque fois que se refait une synapse il y a un pic douloureux.
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