Le Dr. Bruno Singer, radiologue, me fait le grand plaisir de me confier un article très intéressant que je publie tel quel.
Résorption externe extra envahissante de 11 dans les suites d’une chirurgie de désenclavement de 13 incluse et traitement orthodontique. A propos d’un cas.
Bruno n’a pas d’antécédent en dehors peut être d’un traumatisme dentaire mineur à l’âge de 2 ans , sans aucun retentissement clinique ou radiologique ultérieur sur les suivis clinico radiologique.
En 1996 débute un traitement orthodontique
Panoramique dentaire sans particularité .
L’asymétrie de l’éruption est liée à une chute récente de 61 mortifère. Il n’y a aucune anomalie clinique relevée par le dentiste qui suit régulièrement François
Aspect normal .Migration symétrique de 11 et 21. Aucune anomalie endondontique ou parodontale
Espace clair périapical de 11 bien visible. Aucune résorption endodontique
Espace clair périapical de 11 , fin régulier, très bien visible. Symétrie parfaite. Aucune anomalie endodontique. Absence de clarté kystique pericoronaire de 13 dont on note la clarté centrale régulière
Un premier chirurgien dégage 23 vestibulairement mais souhaite temporiser sur le désenclavement de 13 en situation palatine
Le Dr A orthodontiste demande alors à un autre chirurgien d’intervenir sur 13.
Le bilan préopératoire consiste en une radiographie panoramique de face et un télécrane de profil :
Contrôle en mai 2003
La couronne de 13 a été dégagée. Pose de brackets
2 ième demande d’intervention du Dr A au Dr B en mai 2004 pour cette fois coller un bracket en vestibulaire Avril 2004
Comparaisons des clichés de 2002 et de 2004
Apparition d’une vaste hypodensité en projection à la fois de l’os palatin et de 11.
11 présente un estompement de ses contours sur le versant distal au collet et aspect « d ’élargissement » pulpaire.
La visibilité de l’os cortical palatin s’est estompé sur le versant distal de 11 et sur tout le trajet de la traction de 11
Asymétrie de progression de 11 et 21
Etat de 11 par cliché rétroalveolaire.
Intégrité de la racine
Résorption au collet en distal
Arrêt de la migration de 11 : absence de nouvelle formation de parodonte au collet de 11.
Asymétrie progression franche
Asymétrie parodonte
Résorption dentaire au collet distal de 11
Résultat esthétique
Résorption endodontique franche. Mise en place d’une facette sur 11
Coupe sagittale encoche au collet distopalatin
Dentascanner 2012 extension de l’ hypodensité endodontique prédominant sur le versant distopalatin.
A noter la condensation de 13 et l’aspect évanescent de la clarté pulpaire ( 13 présente des troubles cliniques des tests de vitalité)
Respect de la racine. L’arrêt de la migration de 11 fait affleurer l’apex à la fosse nasale
Majoration de la résorption interne. Apparition d’une sclérose périphérique de la pulpe.13 condensé
Reconstruction frontale/ dégradation endodontique distopalatine
Racine stable. Affleure la fosse nasale. Majoration de l’encoche disto palatine au collet
Bruno a donc présenté une résorption externe de 11 débutant dans le suites rapprochées de 2 actes chirurgicaux de désenclavement de 13 incluses.
Le bilan clinique et radiologique antérieur est strictement normal.
Le traumatisme dentaire de la petite enfance ne peut être retenu comme origine étiologique.
En effet prés de 40% des enfant sont victimes de traumatismes de la petite enfance .
A l’age de 2 ans un traumatismes sur le germe de 11 aurait entraîné un trouble de l’éruption, une malformation ou dyschromie de la couronne, une anomalie de croissance de la racine , une position ectopique du germe, etc..
Or l’évolution clinique et radiologique jusqu’au moment préopératoire est strictement normal.
On remarque sur les clichés propératoire du 29 mai que la pointe cuspidienne de 13 est bien à distance du collet de 11, sans aucune clarté kystique péricoronaire , ni anomalie ligamentaire ou dentaire de 11 en disto palatin.
Le deuxième cliché préoperatoire de profil de novembre 2002 ne montre pas de proximité immédiate entre la pointe cuspidienne de 13 et le collet de 11.
Il n’y a donc pas de contact direct entre 13 et 11 et donc pas de risque particulier immédiat de rhizalyse de contact .
Pourtant un acte chirurgical , refusé par un stomatologue mais accepté par un autre chirurgien a été entrepris.
Il n’y a pas eu d’autre bilan préopératoire plus poussé qu’ une simple projection radiologique face profil dont on connait toutes les approximations depuis l’avènement de l’imagerie denta scanner et cone beam.
Avant qu’un deuxième acte chirurgical et collage en vestibulaire ne soit réalisé on voit que 13 continue sa progression vers 11.
Sur ces 2 clichés post chirurgie de 2003 et 2004 on voit rapidement apparaître une clarté locorégionale dans le territoire chirurgical. Il existe un aspect de pseudo élargissement pulpaire ( la pulpe reste pourtant fine sur les imageries cone beam et denta scanner) , et surtout une clarté osseuse dans le territoire de chirurgie traction de 13. Le liseré cortical de l’os palatin est estompé.
Il ne s’agit donc pas ici d’une classique rhizalyse de contact, ni d’un banal arrêt de migration sur synostose
Il s’agit d’un mécanisme brusquement destructeur qui a eu pour effet immédiat de stopper la migration de 11.
Des problèmes muco gingivaux ont résulté de larges découvertures de tissu gingival et osseux , et ont fait modifier au cours du temps les techniques chirurgicales. Il est également noté dans le cas présent que l’orthodontiste a demandé de bourrer la plaie d’eugénate « afin d’éviter une cicatrisation trop rapide »
La brusque clarté loco régionale et le pseudo élargissement de la clarté pulpaire pourrait faire évoquer un problème réactionnel( externe/interne) à une agression , vasculaire , ischémique ,inflammatoire , allergique initiale ?
L’association à une lente et progressive résorption dentaire débutant sur le versant disto palatin pourrait faire évoquer un mécanisme secondaire ou concomitant de résorption externe dont l’étiologie reste également débattue . Une chirurgie un peu « invasive » pourrait perturber sinon traumatiser l’équilibre cellulaire complexe de la jonction os-cément ..
Une perte focale du ligament et un foyer inflammatoire entraînant la lyse du tissu cémentaire et dentinaire entraînerait secondairement la lente résorption de la racine et persistance d’un tissu de granulation .
Des cellules ostéoclastiques de la région periodontiques libérées par l’acte chirurgical dans un orifice en surface du cément de la racine pénètrent dans la dent . Ce mécanisme est d’autant plus probable lorsqu’il est demandé de combler la plaie par certains matériels, comme ce fut ici le cas ?
Ce lent mécanisme secondaire passe souvent inaperçu et ce n’est que des mois ou même des années plus tard que le diagnostic de résorption dentaire est porté sans que les rapports avec un acte chirurgical « agressif » ne puissent être clairement démontrés .
Ce qui explique que les chirurgiens, mais aussi les orthodontistes ne soient pas suffisamment sensibilisés aux risques chirurgicaux.
On peut supposer ici que 2 actes chirurgicaux de désenclavement, réalisés sans doute trop précocement et en l’absence de bilan d’imagerie précis pour guider l’attache des brackets sont la cause de la brusque dégradation de 11 , de son arrêt de progression. Il est à noter que 13 tracté présente également des anomalies morphologiques et troubles cliniques. ..
Je souhaite en effet mettre en garde mes confrères chirurgiens et orthodontistes sur les risques et conséquences de ce type de traitement chirurgical et orthodontique trop souvent méconnus ou difficilement expliqués ,car de découverte trop tardive.
J’adresse ce cas clinique au Dr. Hauteville pour qu’il le publie sur son blog dans l’espoir, d’obtenir l’avis d’autres praticiens, et de pouvoir collecter d’autres cas en vue d’une publication scientifique.
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