Ne pas dévitaliser une dent, voilà une notion qui se répand de plus en plus dans le public, et qui est parfaitement justifiée en fonction des progrès en matière de coiffage pulpaire.
En vérité il faudrait dire « conserver la vitalité d’une dent », mais le mot dévitaliser a pris une telle importance chez les patients, et dans les médias, qu’il est nécessaire de l’employer pour que les moteurs de recherche et le grand public trouvent les réponses à leurs questions.
S’il y a un domaine où les contre vérités circulent sur internet, c’est bien celui-là, dont l’extraction systématique de toutes dents dévitalisées sous prétexte qu’elles sont cancérigènes, ce qui est totalement faut. J’en déjà parlé, je ne reviendrai pas dessus. (Voir ICI!)
Pour un rappel sur l’anatomie la physiologie et l’histologie de la pulpe voir ICI!
Le coiffage pulpaire.
Le coiffage pulpaire peut concerner soit des dents temporaires soit des dents définitives. Et parmi les dents définitives il peut concerner des dents jeunes immatures dont les apex ne sont pas totalement calcifiés, ou des dents adultes à pulpe hyper calcifiées.
Les coiffages pulpaires réussissent mieux sur les dents temporaires que sur les dents définitives. Les coiffages sur dent définitives réussissent d’autant mieux que le sujet est plus jeune. Plus l’age avance et plus le pronostic est réservé.
La conservation vitale de la pulpe.
Il faut distinguer deux situations distinctes qui peuvent endommager la pulpe:
- une carie profonde
- un traumatisme avec fracture des tissus durs de la dent, ou exposition accidentelle de la pulpe lors de travaux de fraisage d’une dent.
Traitement d’une carie profonde.
Lorsqu’il y a une carie, la première étape est de créer un accès, car la cavité carieuse est parfois cachée et inaccessible aux instruments.
La seconde étape et la principale, est de retirer tous les tissus dentaires infiltrés par les bactéries. Ces tissus sont généralement ramollis et se retirent à la curette ou « excavateur ». On peut dans certains cas ne pas retirer toutes la dentine ramollie, pour ne pas faire saigner la pulpe ou pour conserver un fine couche de tissu de soutient pour le matériau de coiffage. Il n’y a malheureusement pas encore de moyen simple de savoir jusqu’où la dentine ramollie est infiltrée et qu’est-ce qu’on peut laisser…c’est donc « l’intuition » du praticien qui est mise en jeu, et c’est pour cela que les taux de réussite sont très variables d’un praticien à un autre, l’expérience faisant progresser bien évidement.
Quand il y a trop de dentine ramollie, la corne pulpaire peut être exposée par le curetage.
Une corne pulpaire peut être très proche et visible par transparence. La proximité de la pulpe peut aussi être détectée par un cliché radiographique.
Exposition traumatique du tissu pulpaire.
Lors de la taille d’une cavité ou d’une couronne on peut accidentellement s’approcher trop de la pulpe.
Une fracture coronaire traumatique peut aussi exposer la pulpe.
Il va sans dire que tout travail endodontique se fait après pose de la digue.
Technique du coiffage.
La procédure est en gros la même dans tous les cas:
- pose d’un champ opératoire (digue).
- rinçage avec une solution stérile non irritante, séchage léger.
- pose d’un matériau calcique au contact du site
- pose d’un ciment neutre isolant
- pose d’une obturation définitive parfaitement étanche avec collage.
Coiffage indirect.
Le coiffage indirect se fait lorsque la pulpe n’est pas exposée et qu’on peut laisser une barrière de dentine déminéralisée. Il consiste à supprimer l’agression et l’inflammation, créer une dentine secondaire aux endroits où la pulpe est enflammée, reminéraliser la dentine et sceller la cavité de façon parfaitement étanche. Il faut insister sur le caractère obligatoire de l’étanchéité qui doit être faite par collage sur la dentine et l’émail. Dans le cas où le coiffage est fait en deux temps, l’étanchéité doit être parfaite sur le pansement provisoire aussi: une infiltration microbienne amènerait à coup sûr à un échec du coiffage.
La désinfection de la cavité avec une solution de chlorexidine, puis le rinçage avec du sérum physiologique sont indispensables, suivi d’un séchage doux.
Le matériau de coiffage est posé en premier, puis un ciment isolant de fond de cavité en oxyphosphate de zinc, puis l’obturation définitive qui doit être parfaitement étanche.
En cas de doute la pose de l’obturation définitive peut être réalisée 2 à 4 semaine plus tard à condition que l’obturation provisoire soit étanche. Cela permet de contrôler les tests de vitalité avant de poser l’obturation définitive qui peut être un inlay préparé en laboratoire.
Coiffage direct.
Le coiffage direct consiste à appliquer directement sur la plaie pulpaire, un pont dentinaire néoformé.
Indication: ouverture maximum 1 mm, moins de 24 h, pas d’inflammation pulpaire.
La procédure est sensiblement la même.
Le premier geste à faire est de stopper l’hémorragie s’il y en a une.
Cette étape est très importante. Des études ont montré que le matériau placé au contact d’une pulpe sanguinolente n’engendre pas la formation de dentine tertiaire, de pont de dentine, et ne conserve pas la vitalité de la dent. Pour ce faire, il faut utiliser un matériau hémostatique au contact de la pulpe sanguinolente. On peut utiliser du sérum physiologique, de l’hypochlorite de sodium (concentration de 0,12% à 5,25%)ou de la chlorhexidine (2%). Il faudra renouveler l’opération jusqu’à disparition du saignement.
Au niveau de la désinfection les deux produits se valent, mais pour l’hémostase l’hypochlorite est plus efficace.
Puis, on utilise une irrigation sans pression avec l’hypochlorite de sodium pendant une minute, afin de désinfecter la cavité et supprimer toutes les bactéries. On rince ensuite la zone au sérum physiologique. Enfin, on sèche la zone avec une boulette de coton et on rince une seconde fois. Le séchage en douceur avec une boulette de coton stérile est préférable à l’air comprimé.
Toutes ces étapes permettent de faire disparaître les résidus bactériens et le sang coagulé.
La pose d’un matériau calcique mou non durcissant au contact de la pulpe évite une compression. Il est posé par dessus un hydroxyde de calcium durcissant pour former le pont. Puis un ciment isolant, puis l’obturation définitive qui doit être absolument étanche.
Les matériaux de coiffage.
Biodentine.
Boite pou 5 obturations: 5 capsules et 5 ampoules.
On verse le contenu d’une ampoule dans une capsule, on vibre au vibreur et on pose le ciment au moyen d’une spatule à usage unique.
MTA.(Mineral Trioxide Aggregate)
1) Ouvrir un sachet de matériau de réparation radiculaire ProRoot® MTA et répartir la poudre sur un bloc de mélange.
2) Casser l’extrémité d’une ampoule « ProRoot® liquid micro-dose » et verser son contenu sur le bloc de mélange,
juste à côté du matériau de réparation radiculaire.
3) Incorporer progressivement le liquide au ciment en utilisant la spatule ProRoot® MTA.
4) Mélanger le matériau avec le liquide pendant une minute environ afin que toutes les particules de la poudre soient
hydratées.
5) Une ampoule supplémentaire est fournie si besoin mais il est également possible d’utiliser de l’eau purifiée USP ou
mieux. Éliminer le liquide restant.
Calcipulpe.
Le calcipulpe est un hydroyde de calcium prêt à l’usage pour coiffage indirect.
La réussite du coiffage pulpaire dépend de la pose de l’indication et de la rigueur du protocole de réalisation.