Les cellulites d’origine dentaire.

Les cellulites d’origine dentaires: les étudiants me réclament un article sur ce sujet, je ne peux pas faire autrement que de m’exécuter!!!

Pour le grand publique, je dirai qu’une cellulite est un abcès. Mais pour les professionnels, ou futurs professionnels, il faut que j’en dise plus.
Une cellulite est une inflammation ou une infection d’un tissus cellulaire. Il y a différents tissus qui peuvent être concerné, les causes peuvent être diverses, et les degrés d’atteinte plus ou moins avancé, et l’évolution différente, en fonction de la topographie.

Pour écrire cet article, qui m’a été réclamé par des étudiants d’Afrique du Nord, que je salue au passage, je me suis beaucoup inspiré de l’excellent travail de  thèse du Dr. David BRUNATO soutenue auprès de L’UNIVERSITÉ HENRY POINCARÉ NANCY 1 FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE en 2005 (ICI).

Étude clinique des cellulite.

Lorsque la cellulite commence, le processus inflammatoire se déroule en trois phases:
La phase vasculaire
Rubor, Tumor, Calor, dolor, mes années d’études ont été hantées par ces quatre mots latins qui veulent dire: rougeur, tumeur (œdème), chaleur et douleur: signes caractéristiques de l’inflammation. La vasodilatation, qui a pour but d’augmenter sur place l’apport d’éléments de défense par les sang, va être à l’origine de ces 4 symptômes, dont 3 sont objectifs puisque visibles et un, la douleur, subjectif, puisque ressenti par le patient seul.

La phase vasculaire commence par la congestion, puis l’exudation, pour faire passer les éléments figurés du sang dans les tissus. L’exudat est d’abord séreux (sérum), puis fibrilleux (fibrilles de conjontif) puis purulent (pus d’élimination des débris de cellules et bactéries mortes).

La phase cellulaire fait suite à la phase vasculaire et marque l’arrivée de cellules au sein du foyer inflammatoire.
Pendant l’inflammation les leucocytes (polynucléaires
neutrophiles, monocytes, macrophages) sont mobilisés par chimiotactisme et migrent électivement dans le tissu inflammatoire, pour phagocyter les bactéries.
De nombreux médiateur chimiques sont sécrétés: histamine et sérotonine, ainsi que des enzymes  qui jouent un rôle immunitaire.

La phase cicatricielle est plus tardive et se traduit cliniquement par l’effacement progressif de la plaie.

Les cellulites sont classées selon deux critères:
– la forme clinique
– la localisation.

Classification selon la forme clinique.

• 1° Les cellulites aiguës:
  – la cellulite aiguë séreuse
  c’est le premier stade de l’inflammation, qui succède généralement à une crise douloureuse, avec les 4 signes clef dont nous avons parlé, tumeur, chaleur, douleur, rougeur.
  La palpation légèrement peu douloureuse, ne décèle aucune fluctuation et le signe du godet(empreinte persistante du doigt après pression à l’endroit de la tuméfaction) n’existe pas.
  Il y a un œdème et la température locale est augmentée.
  Les signes généraux sont minimes, ou inexistants.
  La cellulite séreuse est réversible si le diagnostic et le bon traitement sont établis à temps.

  

  Sinon, on passe au stade suivant.
  – La cellulite aiguë circonscrite suppurée.
  C’est ce qu’on appelle communément un abcès. Il y a une poche ou une cavité qui contient du pus.
  Il peut y avoir des signes généraux et une température à 37/38°.
  La douleur devient continue, lancinante et irradiante. Le trismus est d’autant plus marqué que la dent est postérieure,  l’haleine est fétide et il y a une hyper salivation.
  L’œdème est fluctuant et prend le godet.
  Faute d’un traitement approprié (suppression de la cause, drainage, antibiothérapie), l’évolution va vers la fistulisation spontanée ou les complications.
  Les complications peuvent être locales (phlegmons diffus, abcès de la fosse temporale, ostéites corticales…) ou générales (thrombophlébites, septicémie…), aggravation de l’état de santé du patient et pouvant mettre en jeu son pronostic vital.

  

  – La cellulite gangreneuse.
  Elle est généralement due à la présence de bactéries anaérobie (perfringens) et nécessite l’hospitalisation de patient. L’œdème est facilement reconnaissable, car parcheminé et crépitant en raison de la présence de gaz. La température est élevée.

2° Les cellulites chroniques.
Les cellulites chroniques sont moins visibles, car plus localisées, et plus fermes que les cellulites aiguës, elles peuvent êtres scléreuses et fistulisées. Elles ne présentent généralement pas de signes généraux, parfois une fatigue chronique.

3° Les cellulite diffuses.
Les cellulites cervico-faciales diffuses restent des affections encore très graves, seule une prise en charge précoce et multidisciplinaire permet d’espérer un bon pronostic.
Elles se produisent généralement sur des terrains prédisposés par des facteurs favorisants.
En ce qui concerne le praticien odontologiste l’hospitalisation en urgence est une protection essentielle.

Classification selon la topographie.

Je rappelle, pour les non professionnels, qu’on dit « maxillaire » pour le haut, et « mandibulaire » pour le bas.

Au Maxillaire.
Pour le molaires et certaines prémolaires la cellulite évolue en vestibulaire pour les racine vestibulaires et en palatin pour les racines palatines.
Pour les dents sinusiennes la cellulite peut contaminer le sinus maxillaire et donner une sinusite.

Pour le groupe incisivo-canin l’évolution se fait vers le vestibule très haut , vers le nez pour les incisives centrales et vers l’œil pour les canines et les incisives latérales, comme le montre ce cliché publié par le CHU de Tours.

 

 

A la mandibule.
Pour les dents inférieures, l’évolution se fait généralement vers le vestibule, sauf pour les dents très postérieures qui donnes une évolution plutôt linguale en raison de l’épaississement de la table externe due à la ligne oblique externe.
Pour les dents de sagesse, il n’est pas rare que la cellulite apparaisse face à la première molaire en raison de la déclivité
(abcès de Chompret-l’hirondel).

Les dents postérieures seront souvent causes de trismus.
Les cellulites mandibulaires sont généralement au dessus du muscle mylo-hyoïdien, et elle sont plus graves lorsqu’elles passent sous mylo-hyoïdiennes, car il n’y a plus de barrière anatomiques et peuvent aller jusqu’en sus-claviculaire.

En ce qui concerne les abcès parodontaux, la cellulite se développe là où il y a des poches, et souvent entre deux dents (syndrome du septum).

Toutes les cellulite mandibulaires, et dans une moindre mesure les maxillaires, peuvent se contaminer aux glandes salivaires.

Étiologie (causes) des cellulites.

Comme vous l’avez compris, 99 % des cellulites sont d’origine dentaire: complication des caries ou des lésions parodontales, ou accidents d’évolution de dents.
Des traumatismes, des fractures, ou des micro-traumatismes répétés peuvent aussi être à l’origine de cellulites.

Les facteurs aggravants sont le diabète, l’immunodépression, le toxicomanies et le tabagisme, et surtout le manque d’hygiène buccale.

Certains médicament, qui ont un effet immuno-déprésseurs peuvent aussi être mis en cause.

Les bactéries responsables des cellulites sont très variées et pas vraiment spécifiques.

Traitement des cellulites.

Avant tout acte, en fonction du stade d’évolution, une antibiothérapie est presque toujours indispensable.
Que ceux qui « contre » les antibiotiques, se disent bien qu’il fallait y penser avant d’en arriver là, presque toujours par négligence. Il peut être utile dans certains cas, de favoriser le drainage purulent par une incision dés le première séance, en évitant bien sûr l’injection in situ d’un anesthésique qui pourrait diffuser l’infection.

La prescription d’anti-inflammatoires et très discutée et  discutable. En effet l’anti-inflammatoire freine les réactions de défense naturelles de l’organisme. Mais après la phase séreuse initiale, il peut aider à réduire un oedème trop important, et favoriser la diffusion de l’antibiotique. Il faut donc en éviter la prescription dans les phases de début et on peut en prescrire dans les phases plus avancées.

L’étape suivante sera évidement la suppression de la cause, par soin ou extraction de la dent causale.

Une prescription forte et prolongée d’antibiotiques sclérose parfois l’oedème et aboutit à une tumeur ligneuse longue à résorber.

Comme toujours, je répéterai mon inlassable refrain concernant la prévention: la majorité des cellulites sont dues à une réactivité insuffisante devant le ou les premiers symptômes. Et même en aval, avec des visites de contrôle régulières, avec un praticien vigilant, on devrait même anticiper le premier symptôme, et encore plus en aval avec un hygiène et une prophylaxie stricte.