La greffe de gencive.

Article remis à jour le 5/002/2023.
La greffe de gencive.

La gencive attachée est un élément important du parodonte. Sa faible hauteur, soit par défaut anatomique, soit par perte pathologique, rend les dents particulièrement vulnérables aux maladies parodontales.

Anatomie de la gencive.
Pour bien comprendre les problèmes des gencives, il faut d’abord bien connaître l’anatomie d’une gencive normale et en bonne santé.
Qu’est-ce qui fait qu’une gencive reste saine?

1°- La gencive attachée:  C’est la partie la plus importante de la gencive, elle est épaisse, rose pâle, résistante car elle contient de la kératine, et elle est très adhérente à l’os. C’est elle qui protège tous les éléments du parodonte, et plus la bande est large, mieux ça vaut. Si sa hauteur est insuffisante, il peut y avoir des décollements et cela peut nécessiter divers types d’interventions chirurgicales pour augmenter la hauteur: approfondissement vestibulaire, chirurgie des freins (cf article les dents du bonheur), ou greffe gingivale par greffon prélevé au palais.

2°- La marge gingivale: C’est le rebord de la gencive appelé aussi « gencive libre« , qui n’est pas directement adhérent à la dent, puisque l’attache se fait un peu plus bas, délimitant ainsi un sillon. Moins ce sillon est profond et mieux c’est car c’est ce sillon qui retient le plus la plaque dentaire, et c’est là que se forme le tartre* sous-gingival. Si l’attache migre trop vers l’os alvéolaire, le sillon s’approfondit et on parle alors de poche parodontale.

3°- La papille est la partie du feston gingival qui se trouve entre deux dents.

4° Le sulcus gingival est le sillon délimité par la marge de la gencive: il s’approfondit lorsqu’il y a poche parodontale.

5°- La muqueuse fine qui tapisse le fond des vestibules est la muqueuse libre car elle n’est pas aussi fermement attachée que la gencive et n’est pas kératinisée.

L’atteinte de ces divers éléments déterminera des pathologies différentes et des traitements différents, généralement chirurgicaux.

On a donc essayé par divers moyens et diverses greffes d’augmenter cette hauteur pour protéger le parodonte. C’est maintenant l’autogreffe qui a été retenue, c’est à dire que le patient est le donneur et le receveur.

L’intervention est donc double et se fait en une fois: il y a un site donneur qui est le palais, car la muqueuse y est particulièrement épaisse et résistante, et un site receveur qui est le lieu où l’on doit améliorer la qualité et la quantité de gencive.

Le site donneur va rester à nu après prélèvement du greffon; il faut donc laisser le périoste pour une cicatrisation plus rapide avec des suites post-opératoires moins douloureuses. Il faudra donc préparer le site receveur en conséquence, c’est à dire qu’il faudra y laisser le périoste puisque le greffon n’en possède pas. Le greffon dépériosté(d’épaisseur partielle) reposera sur une base périostée qui le nourrira et facilitera sa revascularisation.

Préparation du site receveur: On incise à la lame n°15 en suivant la ligne de jonction gencive attachée-muqueuse vestibulaire, en laissant un demi millimètre de gencive attachée sur la muqueuse vestibulaire pour un meilleur raccord avec le greffon. On décolle la muqueuse vestibulaire en la disséquant à la lame n°15 pour laisser le périoste adhérent à l’os alvéolaire.

Le site donneur est situé au palais, du côté droit ou gauche en regard des prémolaires et molaires, pas plus en arrière de la 6 pour ne pas faire saigner l’artère palatine. On y dessine un rectangle à l’aide d’un crayon dermographique et on le découpe à la lame n°15 et précelle sans griffes, en faisant bien attention de ne pas le déchirer tout en faisant un prélèvement d’épaisseur partielle, périoste laissé en place. Il existe des appareils mécaniques pour prélever le greffon, je ne les ai pas appréciés, peut être en existe-t-il de meilleurs aujourd’hui. Un porte lame acheté chez Castorama peut rendre de grands services

Le greffon est immédiatement déposé sur le site receveur pour le maintenir baigné de sang. L’hémostase du site donneur est faite par tamponnement à la compresse. Le saignement important de ce secteur est une grosse gène opératoire, aussi avais-je pris l’habitude de faire préparer à l’avance par le prothésiste une plaque palatine en résine transparente à poser tout de suite pour comprimer la plaie. Cette plaque sera précieuse au patient les jours suivant l’intervention car protégeant la plaie et évitant des douleurs très gênantes au cours des repas. Je viens de voir sur internet, que les ophtalmologistes prélèvent des greffons au palais pour les plasties des paupières: ils posent ensuite une plaque palatine en silicone sur le site donneur. Je pense que le silicone est plus compressif que la résine au niveau du saignement et doit être plus confortable pour les patient pendant la cicatrisation.
Mieux encore, on interpose entre la plaie et la plaque une compresse hémostatique résorbable.

Sitôt la plaque palatine posée, le saignement cesse et donne la possibilité de procéder avec minutie à la suture du greffon sur le site receveur: des petits points au périoste avec du fil 0000( pince à sutures Castroviejo et ciseaus de Noyes) et des plus grands points « en filet »avec du fil 00(pince à sutures Mathieu et ciseaux droits), qui passent au dessus du greffon « en filet » et vont d’une berge à l’autre du site receveur.

Voir ICI!

Il est préférable d’utiliser des fils résorbables pour ne pas risquer de faire des dégâts lors de leur dépose. Après avoir vaseliné tous les fils pour ne pas qu’ils adhèrent à la pâte, on pose un pansement chirurgical pour protéger le greffon et le maintenir bien plaqué sur le périoste afin qu’il y adhère définitivement. Le pansement doit être surveillé et retiré au bout d’une semaine; si nécessaire on peut en remettre un autre pour une semaine de  plus.

Je répète: n’oubliez pas de vaseliner les fils et le greffon avant de poser tout pansement chirurgical, sous peine d »arracher le greffon avec le pansement.

La cicatrisation immédiate demande une quinzaine de jours, mais on ne saura pas vraiment avant 6 à 8 semaine si le résultat est bon ou si le greffon a mal pris.

C’est une intervention très délicate qui demande une grande expérience et qui à mon avis, doit être réalisée par un spécialiste.

La greffe Épithélio-conjonctive.

Un autre type de greffe est la greffe épithélio-conjonctive: son but est de faire remonter la gencive sur le collet de la dent, sans qu’il y ait d’os en dessous, donc pas de lit périsoté pour recevoir le greffon. Là, on prélève un greffon, seulement de tissu conjonctif sous la muqueuse palatine, et on l’enfouit sous la muqueuse du site receveur.

 

                                               

                                                                                              Ces magnifiques dessins provienne de « chirurgien-dentiste-lyon.fr ».                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              S’il n’y a pas assez de tissus pour recouvrir le greffon, on prélève un greffon de gencive avec du conjoctif en dessous, comme sur l’image ci-dessous.

 

Les suites post opératoires.

Les suites post opératoires des greffes gingivales restent encore un gros sujet de souci pour mes lecteurs.

J’ai encore beaucoup de questions provenant de personnes qui viennent de subir une greffe de gencive. J’en déduis que les informations que j’ai données  sont insuffisantes.

Comme je l’ai dit, j’avais l’habitude de poser une petite plaque thermoformée pour protéger le site donneur au palais. Mais je m’aperçois d’après les commentaires que peu de praticiens le font: c’est bien dommage car c’est un élément de confort très appréciable pour le patient. Et ça aide considérablement le praticien à maîtriser l’hémorragie per et post-opératoire pratiquement inévitable au palais.
On peut mettre aussi une compresse résorbable collée au palais sur la plaie et qui sert de trame à la cicatrisation. Cette compresse forme un petit enduit qui « peluche »au bout de quelques jours. Pour plus de sécurité et de confort, je mettais la compresse et la plaque.
Sans la plaque de protection, la plaie au palais reste très douloureuse au contact et brûle au chaud, à l’acide et au sel. Le contact avec la langue est difficile et l’élocution est douloureuse.
Mais la cicatrisation se fait toujours, il faut une quinzaine de jours pour que la muqueuse se reforme. Très exceptionnellement lorsqu’on prélève le périoste, ce qui est rare, la cicatrisation peut être plus difficile. Je rappelle une fois de plus que les enduits blanchâtres sont des desquamations de cellules mortes et que les tissus rouges ou roses sont des nouvelles cellules.

Quant au site receveur, comme vous l’avez vu, le greffon est maintenu par une véritable trame de fils qui forment un filet pour l’immobiliser plaqué contre la gencive où l’on veut qu’il prenne. Ces fils sont généralement résorbables, mais certains praticiens ont peur qu’ils ne se résorbent trop vite et utilisent du fil non résorbable. Les fils résorbables sont généralement blancs et se résorbent en 12-15 jours. Les non résorbables sont souvent noirs ou bleus et doivent être retirés dans les mêmes délais.

Les bains de bouche, non violents presque stagnants sont à faire après les repas.

Comme je faisais partie des pionniers qui ont testé et mis au point les greffes, je posais par dessus le greffon un pansement chirurgical pour le protéger, mais il me semble, d’après ce qu’on m’écrit, que certains praticiens ne le font plus.
Il est vrai que le pansement laisse passer des aliments en dessous et lorsqu’on le retire, on sent une forte odeur. Mais il a l’avantage de protéger le greffon des frottements, et évite que les patients voient les  débuts difficiles de la greffe et s’inquiètent.

On retire les fils, s’ils ne sont pas résorbables, 8 à 10 jours après, et durant ce délai il faut s’abstenir de manger des choses dures.

Le greffon prend par sa couche basale et dans les jours qui suivent la greffe, perd sa couche superficielle qui s’élimine sous forme de peau morte que les patients prennent pour un rejet, ou en un  enduit blanchâtre qu’ils prennent pour des débris alimentaires retenus par les fils de suture.
La fusion des cellules de la couche basale du greffon avec celles du site receveur se fait en 48 heures, délai critique où il faut éviter les bains de bouche et les manoeuvres intempestives. Normalement, dès les premières minutes, les sang sert de colle et maintient le greffon en place, aidé par les fils de suture.

J’en profite donc pour dire que les greffes ont des suites post opératoires compliquées, et que pendant les 15 premiers jours, elles paraissent toujours ratées. J’espère qu’en lisant ces lignes les patients se sentiront rassurés, car malheureusement les praticiens ne se donnent plus la peine de tout leur expliquer.

Nous étions des précurseurs et expliquions tout aux patients, peut être pour nous rassurer nous même. Maintenant c’est devenuu une routine.

Pour les suites à plus long terme, il faut surtout éviter les brossages intempestifs, et utiliser au niveau de la greffe une brosse chirurgicale très douce. Pas de brossage horizontal, la brosse doit passer de la gencive vers la dent, et si ça saigne remplacer le brossage à ce niveau par un massage au doigt avec du gel HYALUGEL® aussi en repoussant toujours la gencive vers la dent.

On ne peut pas dire qu’une greffe est ratée avant 2  mois, auquel cas, il faut recommencer.

Je répète donc une fois de plus, qu’il est impossible de juger des résultats d’une greffe avant 6 à 8 semaines, parfois plus. Il est inutile de me poser de questions à ce sujet.