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LE BOTRYOMYCOME BUCCAL. TUMEUR BÉNIGNE.

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Le botryomycome buccal aussi appelé granulome pyogénique ou hémangiome capillaire lobulé est une tumeur bénigne généralement originaire du derme et très rarement hypodermique.

L’origine du botryomycome et très mal connue, elle fait souvent suite à un petit traumatisme ou à une irritation répétée, voire même infectieuse.

c’est une tumeur bénigne qui n’a aucun potentiel dégénératif.

Botryomycome de la face interne de la joue (EMConsult)
Botryomycome de la face interne de la joue (EMConsult)
Botryomycome de la langue (EMConsult)
Botryomycome de la langue (EMConsult)
Botryomycome volumineux de la langue (EMConsult).
Botryomycome volumineux de la langue (EMConsult).

 

 

 

 

 

Le traitement est l’exérèse chirurgicale en totalité car il y a un fort risque de récidive, d’où la nécessité de finir à l’électrocoagulation ou au laser.

Seul l’examen histopathologique permettra un diagnostic sûr et éviter une confusion avec en particulier une tumeur maligne.

 

INNERVATION DE LA FACE: LES NERFS DE LA BOUCHE ET DU VISAGE.

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Quels sont les nerfs qui innervent la bouche, les dents et la face?
A la suite de l’article sur les névrites post-chirurgicales qui a suscité beaucoup de commentaires et de mails, j’ai pensé qu’il serait bon de faire le point sur l’anatomie des nerfs de la face.

Le principal nerf sensitif est le Trijumeau, cinquième paire de nerfs crâniens. Le principal nerf moteur est le Facial, septième paire de nerfs crâniens. Il existe à un certain niveau une anastomose entre ces deux nerfs, car le Trijumeau véhicule des fibres motrices en provenance du Facial.

Je vais donc dans cette article faire une synthèse des deux articles que j’ai déjà écrit sur chacun de ces deux nerfs.

LE TRIJUMEAU (symboliquement désigné par le chiffre romain V).
C’est l’un des plus gros nerfs crâniens, il est pair, un à droite et un à gauche. Il est mixte, sensitif et moteur, mais sensitif pour sa plus grande part. Il porte ce nom car il forme un gros nodule semi-lunaire, le ganglion de Gasser (aussi appelé Ganglion Trijéminé) qui se subdivise en trois branches:
– le nerf ophtalmique (V 1)
– le nerf maxillaire (V 2) qui innerve le maxillaire supérieur et les fosses nasales et présente un autre renflement, le ganglion sphéno-palatin,  situé dans les fosses nasales.
– le nerf mandibulaire (V 3), qui donne lui même naissance au nerf alvéolaire inférieur (ou nerf dentaire inférieur), au nerf lingual, au nerf sous mylo-hyoïdien et au nerf buccinateur.

LES PRINCIPALES BRANCHES DU TRIJUMEAU.
LES PRINCIPALES BRANCHES DU TRIJUMEAU.

Le nerf mandibulaire se divise en plusieurs branches :

1-des branches motrices: les fibres motrices du trijumeau qui innervent les muscles de la mastication, le muscle mylo-hyoïdien, le ventre antérieur du muscle digastrique, le muscle tenseur du voile du palais et le muscle tenseur du tympan, ne passent pas par le canal mandibulaire.

2- Le nerf lingual assure l’innervation sensitive (générale, tactile, gustative) du tiers postérieur de la langue, la partie antérieure de la langue  est assurée pour le goût par le nerf facial (VII) dont les fibres sont véhiculées par le nerf lingual. Le nerf lingual a une grande partie de son trajet sous muqueux, en lingual des molaires inférieures et à 1 cm à peu près du collet des dents. Étant dans l’épaisseur de la muqueuse il est plus accessible, donc plus vulnérable mais aussi plus facile à protéger.
3-Le nerf alvéolaire (ou dentaire inférieur)comporte des fibres sensitives pour les dents inférieures, la sensibilité du menton, de la lèvre inférieure et de la peau de la région mandibulaire.
4-Le nerf buccal qui innerve la muqueuse de la joue. 

5-Le nerf buccinateur.

Innervation sensitive de la face et du cou (gremmo.fr).
Innervation sensitive de la face et du cou (gremmo.fr).

 LE NERF FACIAL (symboliquement désigné par le chiffre romain VII) et sa branche dérivée, LA CORDE DU TYMPAN (VII bis).

Le nerf facial est le deuxième nerf, après le trijumeau, qui concerne de près notre exercice professionnel. C’est la septième paire de nerfs crâniens (VII). Il comporte un nerf accessoire, le nerf intermédiaire de Wrisberb ou Corde du tympan qui porte le numéro VII bis. C’est un nerf mixte, sensitif, sensoriel du goût, et moteur. Son trajet intracrânien est assez compliqué, il traverse les os crâniens de l’oreille (rocher). Il contrôle les muscles peauciers de la face et il est responsable de l’expression du visage.
Il comporte une partie sensitive qui transmet le goût dans les deux tiers antérieurs de la langue. Ce sont les branches terminales qui nous intéressent.

Il se divise schématiquement en quatre branches:

Les 4 branches du facial(facial.fr.slideshare.net)
Les 4 branches du facial(facial.fr.slideshare.net)

1-Branche temporo-frontale
2-Branche Zygomatique
3-Branche Buccale
4-Branche Mandibulaire et sub-Mandibulaire

Le nerf facial est très intriqué dans les glandes salivaires et en particulier dans la parotide, ce qui rend les interventions chirurgicales très difficiles et augmente le risque de paralysies faciales post-opératoires.

La corde du tympan est une branche végétative et sensorielle du nerf facial, le reliant au nerf lingual, branche du trijumeau. Elle innerve indirectement les glandes salivaires submandibulaire et sublinguale et les deux-tiers antérieurs de la langue, pour la fonction sensorielle gustative.
Le document le plus clair schématisant la corde du tympan vient d’un site vétérinaire Vetoplus, mais il correspond bien:

innervation de la langue (vetoplus)
innervation de la langue (vetoplus)

Au vu des liens qui unissent le nerf trijumeau et le nerf facial, on comprend bien le mécanisme des douleurs dentaires projetées dans l’oreille (otalgies réflexes).

Il semble évident que la complexité de ces deux nerfs rend la chirurgie particulièrement délicate dans la sphère oro-faciale, compte tenu de l’importance des sensations de la bouche et de la face, et de l’aspect physique et esthétique des muscles de l’expression, et de la phonation.

 

LE FIBROME GINGIVAL. TUMEUR BÉNIGNE.

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Le fibrome gingival est une tumeur rare: j’ai commencé mes études en 1955, nous sommes en 2017, et je n’en ai jamais vu!

Il a donc fallu que je fasse des recherches sur internet pour répondre aux questions d’une lectrice, ce matin, à propos d’un fibrome gingival. Peut être que j’en ai opéré en pensant que c’étaient des épulis, il y a 50 ans on ne faisait pas systématiquement d’examen anatomo-pathologique.

Il y a en effet une différence entre les deux, l’épulis est entièrement gingival alors que le fibrome peut contenir des tissus calcifiés issus du parodonte: fibroblastes, os, ou cément.
Au début, la prolifération part d’une papille gingivale, elle peut être pédiculée ou sessile. Elle dépasse rarement 2 à 3 cm et elle est recouvert d’un épithélium. Sa couleur est rose pâle ou plus foncé, et sa surface est parfois ulcérée.

Pour le différencier de l’épulis on l’appelle plutôt maintenant; « fibrome périphérique ossifiant » car il peut s’ossifier à partir des cellules osseuses qu’il contient.

Fibrome périphérique ossifiant (dentalcare.co.uk).
Fibrome périphérique ossifiant (dentalcare.co.uk).

Diagnostic différentiel.

Le granulome périphérique à cellules géantes y ressemble beaucoup:

Granulome périphérique à cellules géantes (dentalcare.fr).
Granulome périphérique à cellules géantes (dentalcare.fr).

A l’examen histologique, on trouve un tissu conjonctif vascularisé caractérisé par la présence de nombreuses cellules étoilées multinuclées.

Ne pas confondre avec l’épulis:

Epulis fibreux (campus.cerimes.fr)
Epulis fibreux (campus.cerimes.fr)

En réalité, seul l’examen anatomo-pathologique peut donner un diagnostic exact pour différencier ces tumeurs bénignes.
Le granulome pyogène est un peu plus facile à identifier:

Granulome pyogène (dentalcare.fr).
Granulome pyogène (dentalcare.fr).

Il est d’origine infectieuse, ce sont les bords d’une fistule qui bourgeonnent. On voit souvent ce type de bourgeonnement sur les dents de lait:

Fistule bourgeonante sur dent de lait.
Fistule bourgeonnante sur dent de lait.

C’est donc le résultat de l’examen histo-pathologique qui donnera le diagnostic exact pour cette lectrice. Mais de toutes façons il est bien évident qu’il s’agit d’une tumeur bénigne.

LE DUO PRATICIEN-ASSISTANTE. Par Sonia Spelen.

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L’assistance dentaire est un point essentiel de l’exercice de l’odontologie, et un bon rodage de l’équipe soignante est indispensable.

Consultante en ressources humaines, Sonia Spelen a créé la structure « Cohésion dentaire » en 2004, organisme de formation professionnelle et de développement des compétences spécialisé au milieu dentaire.
Associée à Roland Gillet, spécialiste en organisation clinique, ils accompagnent les cabinets dentaires pour optimiser leur travail d’équipe.

 

Le duo praticien assistante, comment les mécanismes du cerveau de chacun peuvent nuire à la bonne organisation du cabinet ?

L’attention principale de tous les membres d’un cabinet se porte sur les patients. Ensemble, ils favorisent une prise en charge qu’ils essaient chaque jour d’optimiser. De la qualité des soins à la qualité de la communication, tout est prévu pour que le patient trouve sécurité, sérénité et confort. Mais cela nécessite de s’adapter soi même à la fois à chaque patient et par moment aux membres de l’équipe.

Travailler dans un cabinet dentaire demande de ménager organisation, travail clinique et une bonne dose de diplomatie et de patience pour se faire aux petites habitudes de chacun.

Les praticiens sont souvent agacés par la lenteur d’un assistant ou d’une assistante, par ses incompréhensions, ou ses oublis répétitifs. Les assistant(e)s sont aussi éprouvé(e)s parfois par leurs praticiens. Par des reproches injustes ou le manque de respect d’un nouveau protocole établi ensemble. Pourtant, nous avons de nos jours, les moyens d’opérer une rééducation instantanée de certains mécanismes du cerveau humain, de façon rapide, efficace et définitive…

Cette méthode révolutionnaire est la dernière nouveauté en matière de ressources humaines et donne de nouvelles perspectives à la collaboration professionnelle.

Pour opérer cet ajustement, nul besoin de travail d’introspection ni de thérapie, un simple exercice d’ajustement du ou des mécanismes identifiés suffit. Découvrons ensemble cette nouvelle technique…

Qu’appelle-t-on mécanisme ?

Le cerveau est constitué de 3 parties : le cerveau reptilien, le cerveau limbique et le cortex cérébral. Les informations circulent entre les différents cerveaux à travers des sortes d’autoroutes. Celles-ci sélectionnent les informations qu’elles souhaitent traiter au détriment d’autres, en fonction de la  personnalité de l’individu. Par exemple, si une assistante est spécifique, elle posera plusieurs questions avant de faire une nouvelle tâche pur être sûre d’avoir tout compris; si elle trouvera les réponses par elle-même si besoin plus tard.

Les critères utilisés par le cerveau pour sélectionner les informations s’appellent les mécanismes.

Ils expliquent les compétences particulières de chacun. Les comportements, et particulièrement les aptitudes professionnelles de chaque membre du cabinet dépendent totalement des mécanismes de son cerveau.

Les mécanismes sont-ils un bienfait ou un handicap ?

Les mécanismes sont là pour nous apporter un confort de vie ou pour nous protéger. Mais ils portent leur lot de conséquences dommageables. Le lien entre le mécanisme et ses manifestations est totalement inconscient et s’opère sans que nous n’en ayons jamais conscience. Par exemple, si une assistante a le mécanisme auto suggestion d’infériorité, elle ne va en voir que le problème : cela la prive de l’admiration des autres et du courage d’entreprendre le moindre projet par elle-même. Mais cela lui permet aussi de ne pas échouer, et de rester simple et donc de ne pas attiser les jalousies.

Les inconvénients de nos mécanismes sont-ils une fatalité ?

Le travail de cohésion dentaire est d’identifier la liste des mécanismes de chacun. Puis de travailler de façon à ne garder que les avantages de ces mécanisme. Ce travail est rapide, efficace, les effets sont immédiats et les perspectives permettent une véritable optimisation du travail au cabinet.

Pourquoi travailler sur ces mécanismes?

Par exemple, pour travailler au fauteuil au même rythme même si le praticien et son assistante ont des mécanismes opposés. Ou pour développer l’aisance relationnelle d’une assistante administrative qui a sans le savoir les mécanismes dissuasion et refroidissement, c’est-à-dire qui est distante et stricte, ce qui fait fuir un grand nombre de patients. Pour gérer le mécanisme d’une praticienne souvent noyée par ses émotions. Ou pour travailler sur les mécanismes d’un praticien qui perd de plus en plus la mémoire de certains prénoms, souvenirs ou engagements pris.

Connaît-on soi-même ses mécanismes ?

Une fois informé de la liste, vous identifiez facilement ceux qui vous concernent et le fait de rendre cela conscient vous permet d’en ajuster certains. Par exemple le mécanisme qui consiste à pourvoir aux besoins des autres de façon excessive au détriment de sa propre énergie. Ou celui qui revient à se montrer chaleureux en permanence avec des fluctuations d’humeur. Les personnes concernées ont parfois tenté des années durant de gérer leur propension à l’extrême bienveillance mais la simple conscience d’un phénomène ne permet pas d’en régler l’expression définitivement.

Le conscient a ses limites et c’est là que nous intervenons, aussi vite et bien qu’une endodontie de qualité. Parce que si le traitement canalaire n’a pas de secret pour vous, ajuster vos mécanismes est à notre portée à nous.

Pour les questions, adressez les à: Sonia Spelen à  « Cohésion Dentaire » <sonia.spelen@cohesiondentaire.fr>

 

LES RÉTENTIONS ET LES BOURRAGES ALIMENTAIRES.

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Les bourrages et les rétentions alimentaires sont très dérangeants et causent d’importants dégâts sur les tissus dentaires et péri-dentaires: essayons d’en comprendre les causes.

Les raisons les plus fréquentes et les plus évidentes sont les caries, mais parfois la carie est une conséquence du bourrage et non pas la cause.

Pour comprendre, il faut d’abord intégrer la notion de rétention: qu’est ce qui est rétentif?
Une cavité rétentive est une cavité qui retient son contenu:
depouille-001Les espaces inter-dentaires sont rétentifs dans le sens vertical, mais pas dans le sens horizontal. Le fil dentaire fonctionne dans le sens vertical, les brossettes inter-dentaires fonctionnent dans le sens horizontal

Espaces interdentaires rétentifs.
Espaces interdentaires rétentifs.

La récession gingivale laisse des espaces libres entre les dents dans lesquels les aliments s’infiltrent et ont du mal à ressortir.
Les caries, bien sûr sont des pièges à aliments. Tout défaut de point de contact entre dents adjacentes est source de rétentions alimentaires.
Voir ICI.

L’anatomie normale des dents et l’architecture des tissus dentaires défléchissent les aliments lors de la mastication vers l’extérieur, c’est à dire le vestibule. Les malpositions dentaires ou les séquelles de pathologies parodontales modifient cette architecture qui ne remplit plus sa fonction déflectrice, et les aliments sont envoyés vers des directions d’où ils ne peuvent pas ressortir spontanément, créant ainsi des bourrages alimentaires.
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Architecture défléctrice normale des tissus dento-parodontaux
Architecture déflectrice normale des tissus dento-parodontaux
Absence de point de contact: bourrage alimentaire
Absence de point de contact: bourrage alimentaire
Obturation débordante et contact non ponctuel: bourrage.
Obturation débordante et contact non ponctuel: bourrage.
Rétraction de la papille gingivale inter-dentaire: bourrage alimentaire.
Rétraction de la papille gingivale inter-dentaire: bourrage alimentaire.
Rétraction osseuse et poches parodontales: bourrages alimentaires.
Rétraction osseuse et poches parodontales: bourrages alimentaires.

Nous avons la démonstration avec ces quelques croquis que toute modification pathologique de l’architecture dentaire et parodontale est source de bourrages alimentaires. Il faut donc que les praticiens en soient conscients lors des restaurations  par obturations ou prothèses et lors de la chirurgie parodontale.

Il faut aussi apprendre aux patients à être conscients des bourrages alimentaires, et à utiliser les instruments d’hygiène adaptés pour les éliminer si l’architecture correcte n’a pas pu être rétablie.

POURQUOI FAUT-IL REMPLACER LES DENTS MANQUANTES?

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Il faut remplacer les dents manquantes, car les édentations non compensées sont très préjudiciables à l’ensemble de la denture. Voyons pourquoi.
J’ai déjà publié en 2012 un article sur ce sujet, mais je trouve qu’il n’est pas assez lu, et pas assez visible sur les moteurs de recherche.
Pour moi, il est capital que le grand public comprenne bien les dégâts que représentent les édentations non compensées, si bien que j’ai décidé de réécrire cet article en le complétant et en changeant son titre pour le rendre plus visible.

La perte d’une dent non remplacée entraîne des perturbations très préjudiciables à l’ensemble du système dentaire.
Les dents sont comme les dominos, elles se maintiennent les unes les autres. L’absence d’une dent entraîne un déséquilibre des forces ainsi que des déplacements des dents restantes. L’occlusion perturbée est cause de foyers d’alvéolyses verticales et de pathologie parodontale.

LES MALPOSITIONS ENTRAÎNENT DES MALOCCLUSIONS.

Une dent qui n’a plus d’antagoniste cherche le contact occlusal et évolue dans l’espace laissé libre devant elle. On dit qu’elle se met en égression.

Egréssion d’une dent ayant perdu son antagoniste (dentalyon.com)

Une dent qui perd son point de contact mésial se déplace dans le sens mésial en s’inclinant. Elle subit une mésioversion.

Molaire inférieure en mésioversion (implantsparis.net)

Lorsqu’une dent perd son contact distal, elle migre dans cette direction en s’inclinant. Elle se positionne en distoversion.

Egression de la 26, mésialisation de la 37, distalisation de la 34, contact occlusal traumatisant entre 26 et 37.
Egression de la 26, mésialisation de la 37, distalisation de la 34, contact occlusal traumatisant entre 26 et 37(dreamdirectdisign.com).

Le résultat de diverses édentations non compensées aboutit à des malpositions très nuisibles à l’occlusion et qui sont à l’origine de déchaussements des dents.

Désorganisation totale de l’occlusion due à des édentations non compensées.

Le système masticatoire est une mécanique, comment pourrait on imaginer de faire fonctionner une mécanique à laquelle il manquerait des pièces?

Même si les dents résistent à ces troubles, ce sont les articulations temporo-mandibulaires (ATM) qui peuvent présenter des pathologies pouvant aller jusqu’à des névralgies faciales, des troubles auditifs, des problèmes vertébraux, des troubles de l’équilibre, des vertiges…etc….
Mon expérience de 6 années de blog confirme qu’un grand nombres d’algies rebelles diverses sont dues à des édentations non compensées entraînant une compression de nerfs dans la zone de l’articulation de la mandibule.

Voyez les désordres que peuvent causer les dents manquantes 36 et 46:

Malpositioons engendrées par l'extraction précoce des premières molaolaires inférieures.
Malpositions engendrées par l’extraction précoce des premières molaires inférieures.

Il faut donc systématiquement remplacer toute dent manquante, sauf les dents de sagesse, et encore faut-il veiller à les extraire par paires du même côté pour éviter l’égression de celles qui se trouveraient sans antagoniste.

Les dents les plus touchées par la carie sont les premières molaires définitives qui évoluent à 6 ans, âge auquel on a tendance à manger trop de sucre et à oublier de se brosser les dents. Elles sont souvent extraites au cours de l’adolescence et on pensait que l’évolution de la dent de sagesse vers 16/18 ans refermerait l’espace en décalant la deuxième molaire (de 12 ans) à la place de la première extraite.
Il n’en est rien car seule la couronne se mésialise mais pas la racine et la dent de 12 ans se couche en s’inclinant.
Il est donc nécessaire en cas de perte de la molaire de 6 ans, de faire un traitement orthodontique pour décaler la molaire de 12 ans de façon homothétique en position mésiale. Cela laissera la place libre pour la dent de sagesse qui se mettra à l’ancienne place de la dent de 12 ans.

Les édentés totaux qui ne portent pas de prothèses s’exposent à de graves lésions de l’articulation temporo-mandibulaire  et à des troubles statiques et posturaux.

En ce qui concerne les dent de lait, on tend de plus en plus à poser des mainteneurs d’espace pour garder la place pour le germe de la dent définitive, en cas d’extraction prématurée: voir (ICI).

REGULARISATIONS DE CRÊTES.

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Normalement, la régularisation des crêtes doit se faire en terminant chaque extraction. Malheureusement la réalité est toute autre et on voit des crêtes totalement irrégulières de par la négligence de certains chirurgiens dentistes.

En cas d’extractions multiples côte-à-côte, il convient de régulariser la crête alvéolaire, puis rapprocher les lambeaux vestibulaire et lingual et de les suturer fermement, bien serrés. Cette régularisation osseuse se fait à la pince gouge et à  la râpe à os.extractions-multiplesVoici un exemple:

Dents à extraire (labo odic)
Dents à extraire (labo odic)
Extractions suivies de régularisation de crêtes (labo odic)
Extractions suivies de régularisation de crêtes (labo odic)
Résultat à la dépose des fils (labo odic).
Résultat à la dépose des fils (labo odic).

Il est absolument indispensable de poser tout de suite une prothèse provisoire, et de demander au patient de ne pas la retirer avant 24 heures, pour les raisons suivantes:
– comprimer les tissus et maîtriser l’hémorragie tout en protégeant le caillot sanguin qui va servir à le reconstruction de l’os,
–  avoir l’intrados de la prothèse comme guide de la cicatrisation définitive
– profiter de l’anesthésie pour habituer le patient à la présence nouvelle de la prothèse en bouche.

Il arrive que les extractions aient été faites une par une à des périodes différentes, et que la crête alvéolaire soit irrégulière. La régularisation de crête se fera donc à posteriori mais la technique restera la même.

Crête irrégulière (medeco.de)
Crête irrégulière (medeco.de)
Résultat après régularisation de la crête alvéolaire (medeco.de).
Résultat après régularisation de la crête alvéolaire (medeco.de).

La prothèse provisoire devra être rebasée avec une résine souple si des vides se créent.

La crête osseuse doit être bien  régulière après cicatrisation pour faciliter la reconstruction prothétique définitive. Celle ci devra être rebasée au bout d’un délai de 6 mois à un an.

Un os irrégulier peut être un véritable handicap pour le port d’une prothèse mobile dont l’appui principal se fait sur la crête alvéolaire. Les pointes osseuses piquent la gencive de l’intérieur sous la pression de la prothèse, ce qui la rend impossible à supporter.

La mauvaise presse de la prothèse mobile auprès du grand public est essentiellement due à une mauvaise préparation des crêtes alvéolaire qui supportent les appareils. Il faut y penser dès le moment des extractions.




 

 

LES DIFFÉRENTES ÉTAPES D’UN TRAITEMENT MÉDICAL.

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Les différentes étapes d’un traitement médical: j’avais l’impression d’avoir été clair à ce sujet! AUCUN TRAITEMENT NE PEUT ÊTRE EFFICACE A LONG TERME S’IL NE PRÉVOIT PAS LA SUPPRESSION DE LA CAUSE!!!

Je suis consterné! Les praticiens continuent à prescrire des antibiotiques contre les infections sans se demander pourquoi cette infection est arrivée! Et les patients sont ravis de croire qu’il suffit d’avaler quelques comprimés pour que le problème soit résolu!

On marche sur la tête!!!

Un accident de dent de sagesse ne se guérit pas avec des antibiotiques: l’antibiotique sert à refroidir l’infection aiguë et ensuite il faut résoudre le problème de la dent sagesse soit par une extraction, soit par une autre solution si elle existe…

Un granulome, un kyste, un abcès, un phlegmon, une parodontite ou un syndrome du septum, ne guérissent pas avec un antibiotique: il faut supprimer la cause (traitement radiculaire incomplet, tartre, défaut d’hygiène, défaut du point de contact…etc…).

D’accord, mon plus gros défaut est d’être trop cartésien, je l’avoue, mais il n’en reste pas moins que la même cause produira toujours le même effet, et que le seul moyen de supprimer l’effet est d’en supprimer la cause…
Je l’admet, la lune et les marées, peuvent peut être influencer l’évolution des dents de sagesse,; moi, je ne sais pas agir sur la lune mais je sais extraire les dents de sagesse.

Donc je le répète une fois de plus:

  • 1° Interrogatoire: s’informer au sujet du patient, de ses antécédents et de sa maladie.
  • 2° Examen clinique du patient: faire le bilan de signes objectifs et écouter les signes subjectifs dont se plaint le patient.
  • 3° Examens complémentaires, examens radiologiques, imageries diverses, examens de laboratoire…etc…
  • 4° Diagnostic: établir un syndrome.
  • 5° Diagnostic différentiel: discuter des différentes possibilités, éliminer les erreurs et laisser des ouvertures dans d’autres directions possible.
  • 6° Diagnostic étiologique: établir les causes de la maladie.
  • 7° Traitement symptomatique: traiter les symptômes et inconvénients de la maladie.
  • 8° Traitement étiologique: suppression de la ou des causes de la maladie.

Même si cela ne dure que 5 minutes,
         toutes ces étapes sont INCONTOURNABLES!!!

Et, rabâcher pour rabâcher, autant aller jusqu’au bout de mes idées: rien ne vaut une bonne prévention. Si vous voyez votre dentiste 2 fois par an, et si votre dentiste est vigilant, il doit anticiper les problèmes qui pourraient advenir, et supprimer les causes avant quelles ne soient suivies d’effets!…

 

LES NÉVRITES POST CHIRURGICALES.

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Les névrites post chirurgicales.
Quel est le protocole à suivre au cas où un praticien pense avoir plus ou moins traumatisé un tronc nerveux important au cours d’une intervention chirurgicale?

Voilà bientôt 6 ans que j’écris sur ce blog et j’apprends encore beaucoup! Il y a donc des choses que j’ai dites et avec lesquelles je ne suis plus tout à fait d’accord. Je me dois donc, en toute honnêteté, de le faire savoir!

Ayant eu une formation chirurgicale très rigoureuse, grâce à mes maîtres, ma technique d’extraction des dents par fragmentation, et en sortant chaque morceau dans la direction où il n’accroche rien, a fait que j’ai exercé la chirurgie buccale pendant 40 ans, sans avoir jamais lésé un nerf! en tout cas pas à ma connaissance, et je n’ai eu ni plainte, ni procès, malgré les plus de 200.000 dents que j ‘ai extrait.
Il faut aussi arrêter avec cette hypertrophie de l’ego qui fait que l’on ne doit laisser aucune racine, et tout sortir coûte que coûte. Le challenge pour un chirurgien n’est pas de récolter de trophées, mais de nuire le moins possible à ses patients.

Je ne parlerai pas ici de la chirurgie maxillo-faciale, grande pourvoyeuse en névrites post-chirurgicales.

J’ai aussi toujours préféré l’anesthésie locale à l’anesthésie générale, et toujours préféré extraire les dents de sagesse 2 par 2 côté par côté, sur un patient conscient sur lequel on ne peut pas faire n’importe quoi!!!

Je me rends (enfin!) compte que j’ai eu la chance (ou le mérite?) de vivre un exercice professionnel idéal, entouré des meilleurs, ou tout était « pour le mieux dans le meilleur des mondes! »

Pourvu que j’ai su transmettre à mes élèves ce précieux savoir qui m’a été donné!…à eux de le dire…

J’ai donc considéré, lors de mon départ à la retraite, que les alvéolites n’existaient plus, que les névrites post chirurgicales étaient un mythe!!! et que les communications bucco-sinusiennes n’était qu’une simple avatar de notre exercice chirurgical!

Eh! bien non! mes 6 années de blog, mes 4 millions de pages lues et 75.000 commentaires et emails, me prouvent bien le contraire!

L’utilisation à tout va et n’importe comment du laser, à une température de 2000° n’est certainement pas anodine.

Et les « sinus lift » certainement encore moins!!!

De plus, tout le monde et n’importe qui, se met à faire des implants, n’importe comment, parfois même avec une simple radio panoramique.

L’amélioration des techniques d’imagerie médicale a enrichi mes connaissances en anatomie, et j’ai pu confirmer, ce dont je me doutais déjà, que le canal mandibulaire est souvent double voire triple, et qu’il suffit de toucher ou de comprimer un embranchement, même mineur, pour déclencher des névrites.

J’ai donc décidé de ne plus faire l’autruche, de voir les choses en face, et d’essayer d’améliorer la situation au lieu de la nier.

A ce propos, je conseille vivement aux professionnels de s’informer auprès du blog « si-hippocrate-savait.com ».

Voila pour le côté négatif! Mais ma nature optimiste me pousse maintenant à essayer de positiver en réfléchissant à ce qu’il faudrait faire pour améliorer la situation au lieu de culpabiliser  la profession.

Pour moi, comme toujours, c’est d’abord et avant tout une question de PRÉVENTION.

La principale des préventions est de faire des dépistages chez les adolescents pour établir si les germes de dents de sagesse sont bien orientés et s’ils ont la place pour évoluer. Extraire un germe dont les racines ne sont pas calcifiées ne présente aucun danger pour aucun nerf. C’est sans doute parce que j’ai pratiqué un nombre incalculable de germectomies que je n’ai pas eu d’accidents.
Et si on raté le coche et que la dent est incluse, il faut l’extraire le plus rapidement possible. Plus on attend et plus on prend de risques car la racine et l’os se calcifient de plus en plus avec l’âge.

1- COMMENT ÉVITER LES ACCIDENTS?

  • En établissant un diagnostic juste,
  • En connaissant parfaitement l’anatomie des nerfs qui nous concernent, et en protégeant ceux qui sont  superficiels (lingual) avec des lames métalliques, tout en évitant de les léser avec les écarteurs,
  • En disposant de toute l’imagerie médicale, tridimensionnelle, n’en déplaise à la Sécurité Sociale,
  • En n’extrayant AUCUNE dent sans une radiographie préalable,
  • En ne cédant jamais à la pression des patients et en n’opérant aucun acte chirurgical, quel qu’il soit, à la va vite, en urgence, et sans préparation,
  • En ne dépassant jamais ses propres capacités physiques et nerveuses, et n’opérant pas à 9 h du soir « pour être tranquille »,
  • En étant assisté d’un personnel compétent et pas surmené et en respectant un horaire strict et en n’ayant pas une salle d’attente pleine,
  • En ayant une vraie formation chirurgicale et respectant des protocoles strictes et non transgressables,
  • En n’utilisant pas toujours la voie d’accès la plus rapide, mais la plus sûre,
  • En ne posant jamais d’implants sans une imagerie tridimensionnelle, et en procédant à des contrôles radiographiques per-opératoires,
  • En utilisant des localisateurs d’apex pour éviter les dépassements de pâte obturatrice lors des traitements endodontiques,
  • En dévissant toujours un implant d’un 1/4 ou d’un 1/2 tour à la moindre douleur de type « névritique », et en évitant les tronculaires pour la pose d’implants mandibulaires postérieurs.
  • En ayant une vraie relation avec le patient pour obtenir sa participation et en ne choisissant pas systématiquement l’anesthésie générale. Alors que tous les anesthésistes essaient d’utiliser de plus en plus les anesthésies locales et régionales, les odonto-stomatologistes, par facilité, font tout sous anesthésie générale. Travailler sur un patient conscient oblige à le respecter, et j’ai suffisamment fréquenté les « salles d’op » pour savoir le relâchement qui s’opère aussitôt que le patient est endormi! Un patient sort enrichi d’une expérience sous anesthésie locale, comme d’une épreuve initiatique. Il reste en possession de son corps et ne l’abandonne pas à autrui.
  • En déléguant à un spécialiste, chaque fois qu’on pense être à la limite de ses compétences.
  • En fréquentant des services hospitaliers où on peut apprendre et avoir une formation continue.

Et malgré toutes les précautions, un accident est toujours possible. L’occulter ou le nier ne fait qu’aggraver les séquelles possibles, fautes d’avoir réagi rapidement.

2- QUE FAIRE EN CAS DE SOUPÇON D’UNE LÉSION D’UN TRONC NERVEUX?

En per-opératoire:

– Laisser la racine qui touche le nerf: elle s’éloignera d’elle même avec le temps, et permettra à posteriori une deuxième intervention non traumatisante
– Si la racine laissée s’infecte, l’infection élargit l’os autour et facilite sa sortie
– Arrêter le forage s’il s’agit de la pose d’un implant, et refermer sans rien mettre de compressif dans le puits de forage
– Comme je l’ai dit, remonter l’implant en le dévissant un peu.

Immédiatement en post-opératoire:

  • Antibiotiques : amoxicilline par voie générale, si le patient n’est pas allergique, sinon Pyostacine,
  • Antalgiques : de niveau 1 ou 2 selon l’intensité de la douleur,
  • Corticoïdes : prednisolone à 40mg/24h pendant 10 à 20 jours. Donnés de façon précoce, ils agissent sur la compression, l’ischémie et le processus inflammatoire,
  • Injections de corticoïdes « in situ »
  • Cmplexe vitaminique : B1, B6, B12 pendant 6 semaines pour accélérer la régénerescence nerveuse, et vitamine C
  • Vasodilatateurs : pour diminuer l’ischémie.

A court terme:

  • Une chirurgie de décompression pour les implants et les dépassements endodontiques
  • Une chirurgie réparatrice pour les sections totales peut être tentée rapidement avant que la dégénérescence n’ait commencé
  • Se méfier des chirurgies abusives qui aggravent les douleurs au lieu de les soulager

A plus long terme:

  • Traitements médicamenteux. Dans les cas rebelles prescription d’anti-épileptiques et anti-dépresseurs. En ce qui me concerne je ne suis pas vraiment pour, mais dans le cas de grande souffrance du patient on n’a pas trop le choix: TEGRETOL (Carbamazépine) anti-épileptique , EFFEXOR (Venlafaxine) antidépresseur, les anti-inflammatoires, la Vitamine C pour ses propriétés anti-inflammatoires et surtout une synergie entre plusieurs médicaments qu’il va falloir trouver par tâtonnements.
  • Une étude en cours semble prometteuse sur l’utilisation de la Mésothérapie.
  • L’ostéopathie peut aussi apporter une aide non négligeable.

Il faut aussi que les patients soient accompagnés psychologiquement et qu’ils soient écoutés et pas rejetés car trop dérangeants!

Un dernier petit détail « bassement matériel »: les praticiens doivent vérifier leurs assurances (en particulier pour les implants) et ne pas hésiter à faire de déclaration en cas de nécessité. Quant aux patients ils doivent exiger une déclaration de leur praticien lorsque survient un accident.

MALFORMATIONS DENTAIRES

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Les malformations dentaires: voila un vaste sujet que je n’ai pas encore abordé, sans doute par paresse, je devais donc à mon public estudiantin ce petit coup de main pour une question de cours ultra classique! Quand j’ai fait mes études, cela s’appelait les dystrophies dentaires.

Les malformations dentaires peuvent toucher les dents temporaires et les dents définitives ou les deux dentitions. Ainsi, pour alléger cette publication, cela ne sera pas répété à chaque fois.

1 – ANOMALIES DE NOMBRE

Les agénésies (ICI) et les dents surnuméraires (ICI) sont considérées comme des anomalies. On les appelle maintenant « hypodonties » ou « anodonties », et « hyperdonties ».

Je n’aborderai pas dans cet article, les becs de lièvre et fentes vélo-palatines, qui s’accompagnent presque toujours d’agénésies de certaines dents, ni les grands syndromes comme la Trisomie ou autres. Les étudiants en quête d’informations pourront chercher des informations sur les syndromes de Down, Hutchinson, de Christ Siemens Touraine, de Goltz, de Papillon Leage et Psaume, de Bloch Schulz Berger, de Pierre-Marie Sainton et de Gardner.

Exemple: Syndrome d'Hutchinson.
Exemple: Syndrome d’Hutchinson.

Je mettrai donc plutôt l’accent malformations dentaires en tant qu’anomalies morphologiques des dents elles mêmes.

2 – ANOMALIES DE TAILLE

2.1. Macrodontie : dent plus grosse

 

Macrodontie: incisive latérale supérieure droite 12 plus grosse que sa collatérale 22 (csd23.blogspot.fr).
Macrodontie: incisive latérale supérieure droite 12 plus grosse que sa symétrique 22 (csd23.blogspot.fr).

2.2. Microdontie : dents plus petites

Ces malformations dentaires peuvent être généralisées ou localisées.

Microdontie des incisives latérales supérieures (eds23.blogspot.fr)
Microdontie des incisives latérales supérieures (csd23.blogspot.fr)

3 – ANOMALIE DE FORME

3.1. Anomalies coronaires ou dent « en grain de riz »

 

12 naine et agénésie .22
12 naine et agénésie 22.
Hypertrophie du tubercule de Carabelli (universitederennes1)
Hypertrophie du tubercule de Carabelli (Université de Rennes1)
Cigulum ectopique (jaypee journais).
Cingulum ectopique (jaypee journais).

Anomalie de l’émail et de la dentine: dent de Turner:

Dent de tunner (qizlet.com).
Dent de Turner (qizlet.com).

3.2. Anomalie radiculaires

Le nanisme radiculaire. Il existe des cas de nanisme de la racine seulement, Mais je n’ai malheureusement pas trouvé d’image.

Taurodontisme : le taurodontisme est caractérisé par des dents dont la chambre pulpaire s’étend bien au delà du collet : il n’y a donc pas d’étranglement au collet, comme des dents d’herbivores.

Taurodontisme (quizlet.com).
Taurodontisme (quizlet.com).

Invagination dentaire : c’est la ‘dens in dente » caractéristique de la « mésiodens » vue avec les dents surnuméraires.

Une petite dent surnuméraire pousse à l'intérieure de la pulpe d'une dent.
Une petite dent surnuméraire pousse à l’intérieure de la pulpe d’une dent.

La concrescence : les dent sont soudées par le cément des racines. Cela se produit plutôt au niveau de la dent de sagesse et de la dent qui précède par compression due au manque de place.

La fusion, ou synnodontie fait que 2 dents sont soudées entre elles. Ce sont souvent des incisives, soit définitives soit temporaires . Il s’agit là d’anomalie de la couronne et de la racine

Incisives centrale 11 et latérale 12 soudée en une seule dent.
Incisives centrale 11 et latérale 12 soudée en une seule dent.
Radiographie panoramique du même parient: 11-12 soudée en une seule dent.
Radiographie panoramique du même patient: 11-12 soudée en une seule dent.
Deux incisives centrales temporaires soudées.
Deux incisives centrales temporaires soudées chez un enfant de 10 mois.

4 – ANOMALIES DE STRUCTURE

Ce sont des défauts dans la structure des tissus durs des dents qui surviennent pendant l’odontogénèse.

4.1. Anomalies de l’émail

L’amélogénèse imparfaite, relativement fréquente, touche surtout les dents temporaires.

Amélogénèse imparfaite de la deuxième dentition (universitederennes1).
Amélogénèse imparfaite de la deuxième dentition (Université de Rennes 1).
Abrasion sur molaires touchées par une amélogénèse imparfaite (universitederennes1)
Abrasion sur molaires touchées par une amélogénèse imparfaite (Université de Rennes1)
Amélogénèse imparfaite du groupe incisivo-canin lactéal chez un enfant de 18 mois.
Amélogénèse imparfaite du groupe incisivo-canin lactéal chez un enfant de 18 mois.

Hypoplasie de l’émail

Hypoplasie de l'émail d'une incisive centrale (slideplayer).
Hypoplasie de l’émail d’une incisive centrale (slideplayer).

4.2. Anomalie de la dentine


C’est la dentinogénèse imparfaite
, qui était décrite sous le nom de Dysplasie de Capdepont lors de mes études:

Dentinogénèse imparfaite Uninervité de Rennes 1).
Dentinogénèse imparfaite (Uninervité de Rennes 1).

4.3. Anomalies du cément


Les cémenticules: ce sont des  petits noyaux calcifiés sphériques qui se développent au sein des éléments fibrovasculaires du desmodonte.

L’hypercémentose se manifeste par des racines en « baguettes de tambour », particulièrement difficiles à extraire.

Hypercémentose en "baguette de tambour" (quizet.com).
Hypercémentose en « baguette de tambour » (quizlet.com).
Hypercémontose apicale en crochet (qiuizet.cpom).
Hypercémontose apicale en crochet (qiuizlet.cpom).

Cémentogénèse anarchique: le cément déborde sur l’émail.

Hypercémentose anarchique.
Hypercémentose anarchique.

Je compte de plus en plus d’étudiants dans mon lectorat et j’en suis heureux et fier. J’en profite un fois de plus pour dire que je suis à leur disposition pour les aider, et qu’il leur suffit de s’adresser à moi: je réponds à tous!