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LES ACCIDENTS D’EXTRACTION.

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J’ai publié dès 2011 de nombreux articles sur Les accidents d’extraction, leurs traitements et les précautions à prendre pour leur prévention. Dans un but de clarification, je vais les regrouper tous sous une même publication en les remettant à jour.

1- FRACTURE D’UN APEX EN COURS D’EXTRACTION.

L’accident le plus fréquent en cours d’extraction est la fracture d’une partie de la racine qui reste bloquée au fond de l’alvéole. C’est un accident bénin que le praticien peut presque toujours résoudre séance tenante en élargissant légèrement l’alvéole autour de lapex résiduel et insérer des instruments fins  tels que le syndesmotome de Bernard à lames multiples qui permettent de le mobiliser puis de l’expulser. Mais il arrive que la racine soit coudée, ou en baïonnette, ou en »baguette de tambour« . Il faut alors faire une alvéolectomie. Si le praticien est aguerri en technique chirurgicale, il peut y procéder lui même, sinon il faut différer l’intervention et la confier à un spécialiste en chirurgie.

Lambeau vestibulaire angulaire.

C’est une intervention très simple; il faut décoller un lambeau vestibulaire avec une incision le long des collets des dents proximales et une incision de décharge verticale mésiale par rapport à la position de la dent.

 

 

Dégagement de l’apex résiduel.

La paroi vestibulaire de l’os alvéolaire est fenestrée à la fraise à os jusqu’au dégagement de la racine qui pourra ainsi être extraite sans problème. Si cela est possible la fenestration peut être seulement apicale pour laisser un pont d’os alvéolaire cervical, pour une meilleure reconstruction.

Dans l’optique de la pose ultérieure d’un implant, il est préférable de faire un comblement osseux, avec un os synthétique. Sinon, il est préférable de mettre une poudre antibiotique et une éponge de collagène dans l’alvéole avant de suturer le plus hermétiquement possible la plaie opératoire.
La technique est plus ou moins la même, pour l’extraction d’un apex résiduel enfoui.

Comme toujours, le patient devra garder les dents serrées sur une compresse comprimant la plaie pendant une heure et appliquer une poche glacée sur la joue, ces précautions ayant pour but de protéger le caillot sanguin en prévention d’une alvéolite post-extractionnelle.

2- EFFRACTION DU SINUS MAXILLAIRE, et/ou CBS.

Lors des extractions de dents très étroitement en relation avec les sinus maxillaires, il arrive souvent qu’une racine plongeant dans le sinus, laisse une communication bucco-sinusienne (CBS) par le fond de l’alvéole.
Pour le savoir il faut effectuer la manœuvre de VALSALVA: boucher le nez en le pinçant et souffler par le nez. L’air passe dans la bouche s’il y a ouverture du sinus.
L’écoulement d’un liquide salé dans la bouche après l’extraction d’une dent du haut doit faire penser à une ouverture du sinus maxillaire. La présence de bulles d’air aussi.
Cet accident sans gravité nécessite quand même, que le praticien prenne un certain nombre de mesures pour éviter des complications.
Toutes les précautions prises en prévention des alvéolites concernant la protection du caillot (voir:ICI) doivent être renforcées et prolongées.
Il ne faut surtout pas renouveler la manoeuvre de Valsalva.
Il faudra recommander au patient de ne pas se moucher fortement, de faire attention lors d’éternuements, de ne pas forcer sur la plaie lors des bains de bouche, de ne surtout pas aspirer même pour boire avec une paille. Le caillot bien formé servira de trame à la reconstitution d’os qui obturera l’alvéole et fermera la communication avec le sinus.
Dans le cas contraire, la communication persistera causant une gène au patient, car les liquides en bouche passent dans le nez par la voie du sinus.
Il y a aussi un fort risque de sinusite, il faut donc une antibiothérapie forte et prolongée.

Le praticien peut ne pas s’apercevoir de cette CBS, et c’est le patient qui s’en apercevra et reviendra consulter.

En cas de persistance d’ouverture du sinus, il faudra faire une petite intervention chirurgicale pour fermer le passage.

Lambeau vestibulaire.

Cette intervention consiste à lever un lambeau vestibulaire et un lambeau de muqueuse épaisse et très kératinisée du palais pour obturer le passage entre le sinus et la bouche.

 

 

Le lambeau palatin doit pouvoir être libéré pour se joindre au lambeau vestibulaire

 

 

Le deux lambeaux sont suturés au centre pour fermer le trou alvéolaire.

 

Une fois les lambeaux pris, les aliments et les liquides ne pourront plus passer et cela donnera la possibilité à l’os de se reformer . Il y aura donc à plus long terme une fermeture osseuse.

Dans les cas ou le passage est plus important on prend du tissus graisseux dans la boule de Bichat et on le bourre dans la cavité avant de refermer.
On ouvre un très large et profond lambeau vestibulaire, jusqu’à la boule graisseuse de Bichat (voir ICI), que l’on tire vers le bas et bourre dans la cavité. Puis on suture directement la muqueuse de la joue avec la muqueuse palatine.
La cicatrisation laisse  un comblement muqueux du vestibule, et dans un deuxième temps, il sera opportun de faire une greffe de gencive attachée vestibulaire pour remettre de l’ordre en bouche.
Dans tous les cas, il ne faut surtout pas renouveler à tort et à travers la manœuvre de VASALVA.

3- PROJECTION D’UNE DENT DENT DANS LE SINUS.

Nous avons vu à plusieurs reprises que les prémolaires et molaires du haut sont en relation étroite avec le sinus et que très souvent leurs racines plongent dans la cavité sinusienne. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que parfois, lors d’une extraction difficile, la dent, ou surtout un morceau de racine (apex), au lieu de sortir par l’alvéole se trouve enfoncé plus profondément vers l’espace sinusal.

Cavité sinusienne.

Le plancher du sinus est recouvert d’une muqueuse épaisse, et il est fréquent que l’apex enfoncé ne la perfore pas et reste coincé entre muqueuse et os. Il suffit alors d’élargir le passage alvéolaire et avec un instrument en forme de crochet, tirer le fragment de racine vers le bas et l’expulser dans la bouche.

Si l’intrusion dans le sinus est plus profonde, il va falloir temporiser, mettre le patient sous antibiotiques et prévoir une ouverture plus large du sinus.

Tacine projettée dans le sinus maxillaire (dreamdirectdisig.com).
Racine de molaire projetée dans le sinus maxillaire (dreamdirectdisign.com).

Ce sont souvent les dents de sagesse incluses du haut qui, par leur situation et leur forme, et la difficulté d’accès et de visibilité, se retrouvent aspirées par le sinus.

Il faut alors recourir à l‘intervention de Caldwell-Luc qui se fait par voie vestibulaire profonde au dessus des prémolaires supérieures.

CALDWELL-LUC: ouverture du sinus pour récupération du corps étranger.

On pratique deux incisions verticales très loin dans le fond du vestibule en distal de la canine et en distal de la première molaire, puis on incise le long du collet des dents. On décolle un lambeau de pleine épaisseur c’est à dire avec le périoste pour mettre l’os à nu, dit lambeau mucopériosté. A la fraise à os, on ouvre une fenêtre ovalaire d’environ 2 cm sur 1 de hauteur. Le sinus est alors largement ouvert est la visibilité est suffisante pour localiser  la dent ou le fragment de dent que l’on peut retirer sans difficulté.

S’il n’y a pas de problèmes dentaires ou parodontaux on peut pratiquer un ouverture plus haute comme sur la photo ci-dessous

Caldwell-Luc avec ouverture haute (lescoursdentaire.info)

 Le lambeau est rabattu et suturé par des points inter-dentaires et d’autres points le long des incisions de décharge verticales.

L’antibiothérapie sera maintenue pendant 5 à 6 jours.

4- FRACTURE DE LA TUBÉROSITÉ DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR.

La tubérosité du maxillaire supérieur est la partie de l’os alvéolaire et basal qui se trouve derrière la dernière dent du haut.

Il est très difficile de ne pas fracturer un petit éclat d’os derrière la dent de sagesse du haut lorsqu’il faut l’extraire. Cela arrive très fréquemment et ne présente aucune gravité. Mais depuis que nous posons des implants, nous avons appris à sauvegarder « le capital osseux » des maxillaires pour ne pas compromettre plus tard la pose d’implants. Le fin du fin pour un bon chirurgien est donc de conserver le maximum d’os possible quelles que soient les difficultés.

Il est donc préférable, lors de l’extraction d’une dent de sagesse supérieure, de réséquer à la fraise un peu d’os en distal de la dent, car on peut ainsi doser la quantité d’os perdue et  libérer ainsi le passage de la dent vers l’arrière.

Il arrive que lors de l’extraction d’une dent de sagesse supérieure, à la suite d’une manoeuvre de force exagérée, une grande partie de la tubérosité se fracture. Il y a alors le risque d’une importante hémorragie difficilement contrôlable si l’artère palatine antérieure qui passe par là est déchirée. Il faut tenter de remettre le fragment en place et comprimer très fort, ou retirer le fragment en disséquant la gencive adhérente et suturer les tissus avec des points très serrés  en ligaturant l’artère.
Le fragment fracturé vient souvent avec la dents: on peut le détacher et le remettre à sa place et suturer très serré par dessus. S’il est resté en place, on l’y laisse en le comprimant et on suture toujours très serré.

De bons documents radiographiques permettent de prévenir ce genre d’accident en calculant les angles par lesquels on peut extraire sans dégâts les dents qui doivent être sacrifiées.

5- LÉSION DU NERF ALVÉOLAIRE INFÉRIEUR OU NERF DENTAIRE INFÉRIEUR

Lésions accidentelles du nerf alvéolaire inférieure, branche du nerf mandibulaire lui même troisième branche du nerf Trijumeau.

Avant d’aborder ce chapitre il est nécessaire de vous donner quelques notions d’anatomie pour situer le nerf alvéolaire inférieur, continuation du nerf mandibulaire, anciennement appelé « nerf dentaire inférieur.
Il faut tout d’abord préciser que ce nerf est un nerf uniquement sensitif et non moteur: ce qui signifie que sa lésion donne des insensibilités mais en aucun cas de paralysie, malgré toutes les bêtises que l’on dit ou écrit es à ce sujet.

 

Comme on peut le voir sur le croquis, le nerf dentaire inférieur, qu’on appelle maintenant nerf alvéolaire inférieur, passe très près des racines des molaires et il peut être endommagé lors de l’extraction d’une molaire, et à plus forte raison lors de celle d’une dent de sagesse incluse surtout ci celle-ci fait un crochet qui passe en dessous du canal mandibulaire.

La lésion est souvent un simple étirement dû au frottement de la racine lors de son passage en force contre le nerf. Dans ce cas là, les troubles sensitifs seront rapidement réversibles car le nerf va se reconstruire. Ces troubles peuvent être des brûlures (hyperesthésie) ou des démangeaisons, ou une insensibilité passagère(paresthésie) du territoire concerné, c’est à dire la commissure* de la lèvre inférieur et le bord du menton, parfois le bord de la langue du côté concerné. Plus le nerf aura été bousculé, plus long sera le temps de récupération. L’apparition de démangeaisons est toujours un bon signe de retour de la sensibilité.

Lorsque le nerf est complètement sectionné et que le praticien peut le voir et visualiser  la section, il doit tenter de remettre les extrémités bout à bout et les caler avec des éponges de collagène pour les maintenir a proximité l’une de l’autre. Il y aura alors une prolifération de chaque extrémité vers l’autre et une chance de rencontre et de récupération. Malheureusement il est très souvent impossible de voir l'emplacement de la coupure et parfois les extrémités sont rétractées et difficiles à rapprocher.

En cas de coupure totale, les symptômes sont beaucoup plus marqués: anesthésie totale de la gencive et du bord de la lèvre et du menton (anesthésie labio-mentonnière). EN AUCUN CAS IL NE PEUT Y AVOIR DE PARALYSIE.

Mais il peut quand même y avoir une récupération spontanée. On ne considère la perte de sensibilité comme définitive que si aucun signe de récupération ne s’est manifesté au bout de deux ans et j’ai eu connaissance de récupérations jusqu’à 7 ans…

Tout ce qui a été dit dans cet article s’applique aussi pour les plasties osseuses mandibulaires et mentonnières, et pour les implants.

Lire aussi: ICI .

La prévention de ce type d’accident est essentiellement dans la réalisation d’une imagerie tridimensionnelle qui permet d’évaluer les risques et de choisir une technique appropriée. Lorsque la racine est saine, il ne faut pas hésiter à couper et à laisser la partie qui pose problème: un important recul permet de dire que cela pose beaucoup moins d’ennuis qu’une lésion d’un nerf.

Les traitements médicaux et chirurgicaux sont nombreux: voir ICI!

6- FRACTURE DE L’ANGLE MANDIBULAIRE.

La fragilisation de l’angle mandibulaire par la présence d’une dent de sagesse incluse, peut favoriser une fracture de l’angle de la mandibule si on applique de trop grandes force avec des instrument inadaptés pour les chirurgiens débutants.

La fracture peut être totale ou partielle, avec ou sans déplacement. Elle nécessite une immobilisation par ligature des deux arcades entre elles en position d’intercuspidie maximale pendant 6 semaines minimum. Le patient devra s’alimenter par liquides avec une paille. Pour la fracture en « bois vert », une simple mise au repos de 3 semaines sera suffisante.

La consolidation est la règle et il n’y a aucune sequelle autre que le souvenir d’une immobilisation contraignante.

La prévention est de bien dégager l’os autour des dents difficiles à extraire et de fractionner le plus possible pour éviter les manoeuvres de force. Certains instruments comme le élévateurs devront être bannis des mains des chirurgiens débutants.

7- PROJECTION D’UNE DENT DANS LA FOSSE PTÉRIGOMAXILLAIRE.

Un des accidents d’extraction les plus sérieux est la projection d’une dent dans la fosse ptérygo-maxillaire. Comme d’habitude, nous allons faire un rapide rappel d’anatomie pour que vous puissiez vous orienter.

La fosse ptérygo-maxillaire est un couloir qui se trouve derrière les dernières molaires supérieures et inférieures. Dans ce tunnel passent de nombreux nerfs et vaisseaux dont le plus important est la carotide externe.

Tout ce qui passe dans la fosse ptérygo-maxillaire.

 

Projection de la moitié coronnaire d'une dent de sagesse du bas dans la fosse ptérigomaxillire/ Radio et fragment après récupération. Photo envoyée par une lectrice.
Projection de la moitié coronnaire d’une dent de sagesse du bas dans la fosse ptérigomaxillire/ Radio et fragment après récupération. Photo envoyée par une lectrice.

Il n’est donc pas envisageable de tenter en Cabinet Dentaire de récupérer une dent qui  a été projetée dans la fosse ptérigo-maxillaire. Cela doit être fait en milieu hospitalier par un chirurgien maxillo-facial. A la limite, si la dent ne pose pas de problèmes, et après avis du spécialiste, il peut s’avérer plus sage de la laisser là ou elle est, tout en établissant une surveillance régulière pour s’assurer qu’elle ne migre pas dans un territoire ou elle pourrait causer des accidents.

 

Comme vous avez pu le constater, les accidents d’extractions sont multiples et varié, mais heureusement rarement très graves. Pour limiter ces accidents il est préférable de s’adresser à un spécialiste en chirurgie orale, qui peut être aussi bien stmatologiste que dentiste spécialisé.



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Dr. Albert Hauteville
Albert HAUTEVILLE Né le 17 Octobre 1935 . Chirurgien Dentiste diplômé de la Faculté de Médecine de Paris (Ecole Odontologique de Paris) en 1960, durant une période courte où les dentistes étaient formés par la faculté de Médecine et avaient la possibilité facultative de suivre en même temps les cours de médecine, ce qu'il a fait. Docteur en Chirurgie Dentaire. Docteur en Sciences Odontologiques. Certificat d'Enseignement Supérieur en parodontologie Diplômé Universitaire en Chirurgie Buccale de Paris V. Diplômé Universitaire en Parodontologie de Paris VII. Ex-Assistant à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V. Ex-Assistant en Odontologie des Hôpitaux de Paris. Titulaire du Diplôme d'Etudes et de Recherches en Sciences Odontologiques. Ex Chargé de cours au Diplôme Universitaire d'Implantologie Paris V .Ex-enseignant auprès des écoles d’Assistantes Dentaires et d'Infirmières. Ex-Expert auprès de la Sécurité Sociale. Ex-Chef de Service de Parodontologie à l'Institut Eastman de Paris. Ex-Attaché de Consultation au Service de Stomatologie de l'Hôpital Ste.Anne à Paris. A fait des stages de formation en occlusodontie avec le Pr. JANKELSON et avec et le Pr. RAMFJORD. Co-auteur et responsable de publication du livre publié en 1989 en français et en italien, aux Editions Masson : "Manuel d'Odontologie Chirurgicale"(épuisé). Retraité depuis 2001. Service Militaire 1960-62 en temps qu'officier de réserve du Service de Santé. A exercé à Paris pendant 38 ans, et depuis 1976 exclusivement la stomatologie, à l'exclusion de toute prothèse ou soins dentaires: c'est à dire surtout la Chirurgie Buccale, Pathologie et Thérapeutiques, Parodontologie et Implantologie. A fait 18 ans de psychanalyse personnelle et des formations en hypnose, sophrologie, training autogène, Gestalt-thérapie, bio-energie, sexologie, et dynamique de groupe. Son fils Jean Philippe Hauteville, Prothésiste Conseil, apporte sa collaboration à la réalisation de ce blog, au niveau de tout ce qui concerne la prothèse dentaire. Le Dr. Hauteville, retraité depuis 2001 souhaite mettre ses connaissances et son expérience à la disposition de tous ceux qui le désirent, professionnels ou grand public, et répondre aux questions que voudront poser les lecteurs directement sur le blog. Publier des articles, regroupant les réponses aux interrogations des patients durant 40 ans, et des cours pour les étudiants en odontologie rendus accessibles à tous.

6 COMMENTS

  1. Bonjour, j’ai déjà témoigner de mes ouvertures de sinus de deux côté suite à extractions.
    Je devais donc me faire enlever 13 dents en haut le 6/6/2018. Le chirurgien après avoir extrait la première molaire côté gauche m’a dit que pour l’appareil provisoire ça n’irait pas. Il y a ouverture du sinus ! Il a ensuite extrait les 2 prémolaires coté gauche toujours. Il a ensuite longuement recousu… Ensuite il a extrait les 2 molaires et 2 prémolaires en haut à droite; il a eu difficile, bcp de mal, bcp transpiré et il m’a dit idem que à gauche : ouverture sinus mais bien plus importante qu’à gauche. Il a effectué une longue couture sur toute la zone afin de relever la poche sinus qui était bien descendue entre la joue et la ligne d’extraction. Deux jours après, avec une lampe de poche, j’ai pu constater l’horreur de cette intervention. Le chirugien m’avait donné un nouveau rdv pour le 29/06/2018 afin de voir l’évolution de la cicatrisation. La suture est presque refermée mais une protubérance du sinus est bien présente entre la joue et la couture. Cette protubérance commence à durcir légèrement contrairement à la texture molle et vitreuse des premiers jours. Je lui ai redemandé ce qu’il s’etait passé pendant l’intervention, car il m’a dit qu’il n’y avait plus d’os depuis la canine jusqu’au bout (ou il reste 1cm d’os). Horreur ! Donc plus de prothèse possible, plus de possibilité de fixer des implants. A ma question de savoir ce qu’il y avait comme solution il m’a dit ne pas savoir… Il m’a redonné un rdv pour début septembre afin de faire un bilan et en attendant, ne surtout pas continuer à extraire les 6 dents de devant au risque de voir partir aussi l’os avec les dents. Il m’a dit que mes racines sont très fortes et soudées à l’os et que l’os est devenu poreux et n’a pas résisté… faut dire que j’ai eu l’impression d’être revenu 40 ans en arrière sur la façon d’extraire ! Donc voilà, je devais ressortir le 6/6/2018 avec une prothèse totale provisoire et je me retrouve avec tout le côté droit hors d’usage et sujet à complication sinusodiale (j’ai déjà une petite douleur qui est apparue dans le haut du sinus, il me reste 6 dents de devant pour vivre (et ces dents de devant souffre de devoir tout faire – couper, mastiquer,…). Ni mon dentiste, ni le chirurgien ne m’avait parlé des risque de sinus et comme ils avait la radio panoramique, ils auraient dû prévoir les risques de casses osseuse. Si j’avais su, jamais je ne me serait embarqué dans cette galère… J’ai expliqué tout cela à mon médecin généraliste hier, il n’en revient pas et va demander des explications et le cas échéant une intervention de l’assurance du chirurgien… à suive…
    Bien à vous.

  2. Bonjour. Je me suis fait extraire une molaire couronnée qui était en fin de vie. Un rdv avec implantologue est programmé. Cette intervention a eu lieu il y a 5 jours. La cicatrisation s’est bien déroulée jusqu’à aujourd’hui où je sens des petits éclats. En grattant, des petits morceaux sont venus. Il en reste, un peu mobiles, sans que je puisse les retirer. Ça a un peu saigné, j’ai nettoyé à l’hextril + compresse imbibée d’Hextril en pression 1h.

    De quoi peut-il s’agir ?

    Bon dimanche,

    Guillaume G.

      • Vu comme ça, ce n’est pas très rassurant. Quelque chose à faire ? Je craignais que ce ne fut des éclats de la dent voisine, elle-même couronné.

        Bonne soirée

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