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RESORPTION RADICULAIRE POST OPÉRATOIRE/ un cas clinique.

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Le Dr. Bruno Singer, radiologue, me fait le grand plaisir de me confier un article très intéressant que je publie tel quel.

Résorption externe extra envahissante  de 11  dans les suites d’une chirurgie de désenclavement de 13 incluse et traitement orthodontique. A propos d’un cas.

Bruno n’a pas d’antécédent en dehors peut être d’un traumatisme dentaire mineur à l’âge de 2 ans , sans aucun retentissement clinique ou radiologique ultérieur sur les suivis clinico radiologique.

En 1996 débute un traitement orthodontique

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Panoramique dentaire sans particularité .

L’asymétrie de l’éruption est  liée à une chute récente de 61 mortifère. Il n’y a aucune anomalie clinique relevée par le dentiste qui suit régulièrement François

Panoramique dentaire 2001. Pose d’une multi attaches haut.
Panoramique dentaire 2001. Pose d’une multi- attaches haut.

Aspect normal  .Migration symétrique de 11 et 21. Aucune anomalie endondontique ou parodontale

Cliché agrandi 2001
Cliché agrandi 2001

Espace clair périapical de 11 bien visible. Aucune résorption endodontique

Contrôle en 2002.Clinique et panoramique dentaire strictement normal.
Contrôle en 2002.Clinique et panoramique dentaire strictement normal.

Espace clair périapical de 11 , fin régulier, très bien visible. Symétrie parfaite. Aucune anomalie endodontique. Absence de clarté kystique pericoronaire de 13 dont on note la clarté centrale régulière

Un premier chirurgien dégage 23   vestibulairement   mais souhaite temporiser sur le désenclavement de 13 en situation palatine

Le Dr A orthodontiste demande alors à un autre chirurgien d’intervenir sur 13.
Le bilan préopératoire consiste en une radiographie panoramique de face et un télécrane de profil :

Novembre 2002 agrandi. Parodonte normal. Endodonte normal..
Novembre 2002 agrandi. Parodonte normal. Endodonte normal..
Profil novembre 2002
Profil novembre 2002

Contrôle en mai 2003

La couronne de 13 a été dégagée. Pose de brackets

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2 ième demande d’intervention du Dr A au Dr B en mai 2004 pour cette fois coller un bracket en vestibulaire   Avril 2004
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2004
2004

 

 

 

 

Agrandissement de la panoramique.
Agrandissement de la panoramique de 2004.

 

 

 

 

 

Comparaisons des clichés de 2002  et  de 2004

Apparition d’une vaste hypodensité en projection à la fois de l’os palatin et de 11.

11 présente un estompement de ses contours sur le versant distal au collet et aspect « d ’élargissement » pulpaire.

La visibilité de l’os cortical palatin s’est estompé sur le versant distal de 11 et sur tout le trajet de la traction de 11

Asymétrie de progression  de 11 et 21

Fin du traitement endodontique en 2005
Fin du traitement endodontique en 2005

Etat de 11 par cliché rétroalveolaire.

Intégrité de la racine

Résorption au collet en distal

Arrêt de la migration de 11 : absence de nouvelle formation de parodonte au collet de 11.

Panoramique fin de traitement 2005
Panoramique fin de traitement 2005

Asymétrie progression franche

Asymétrie parodonte

Résorption dentaire au collet distal de 11

2002
2002

 

2005
2005

 

 

Résultat esthétique

2006
2006

Résorption endodontique franche. Mise en place d’une facette sur 11

 

Contrôle par denta scanner en 2010
Contrôle par denta scanner en 2010

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Coupe sagittale encoche au collet distopalatin
1919'

 

 

 

 

Dentascanner 2012 extension de l’ hypodensité endodontique prédominant sur le versant distopalatin.

A noter la condensation de 13 et l’aspect évanescent de la clarté pulpaire ( 13 présente des troubles cliniques des tests de vitalité)

Coupe sagittale
Coupe sagittale

 

 

 

 

Respect de la racine. L’arrêt de la migration de 11  fait affleurer l’apex à la fosse nasale

21Contrôle en cone beam en 2015
21Contrôle en cone beam en 2015

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Majoration de la résorption interne. Apparition d’une sclérose périphérique de la pulpe.13 condensé

Reconstruction frontale/ dégradation endodontique distopalatine

Reconstruction axiale : perte d’épaisseur d’os palatin sur le site de degagement de 13
Reconstruction axiale : perte d’épaisseur d’os palatin sur le site de degagement de 13

22 (1)Reconstruction axiale : perte d’épaisseur d’os palatin sur le site de dégagement de 13

 

 

Reconstruction sagittale
Reconstruction sagittale

 

 

 

 

 

 

 

Racine stable. Affleure la fosse nasale. Majoration de l’encoche disto palatine au collet

Bruno a donc présenté une résorption externe  de 11  débutant dans le suites rapprochées de 2 actes  chirurgicaux de désenclavement de 13 incluses.

Le bilan clinique et radiologique antérieur est strictement normal.

Le traumatisme dentaire de la petite enfance ne peut être retenu comme origine étiologique.

En effet prés de 40% des enfant sont victimes de traumatismes de la petite enfance .

A l’age de 2 ans un traumatismes sur le germe de 11 aurait entraîné un trouble de l’éruption, une malformation ou dyschromie de la couronne, une anomalie de croissance de la racine , une position ectopique du germe, etc..

Or l’évolution clinique et radiologique jusqu’au moment préopératoire est strictement normal.

On remarque sur les clichés propératoire du 29 mai que la pointe cuspidienne de 13 est bien à distance du collet de 11, sans aucune clarté kystique péricoronaire , ni anomalie ligamentaire ou dentaire de 11 en disto palatin.

Le deuxième cliché préoperatoire de profil de novembre 2002 ne montre pas de proximité immédiate entre la pointe cuspidienne de 13 et le collet de 11.

Il n’y a donc pas de contact direct entre 13 et 11 et donc pas de risque particulier immédiat de rhizalyse de contact .

Pourtant  un acte chirurgical  , refusé par un stomatologue mais accepté par un autre chirurgien a été entrepris.

Il n’y a pas eu d’autre bilan préopératoire plus poussé qu’ une simple projection radiologique face profil dont on connait toutes les approximations depuis l’avènement de l’imagerie denta scanner et cone beam.

Avant qu’un deuxième acte chirurgical et collage en vestibulaire ne soit réalisé on voit que 13 continue sa progression vers 11.

Sur ces 2 clichés post chirurgie de 2003 et 2004 on voit rapidement apparaître une clarté locorégionale dans le territoire chirurgical. Il existe un aspect de pseudo élargissement pulpaire ( la pulpe reste pourtant fine sur les imageries cone beam et denta scanner) , et surtout une clarté osseuse dans le territoire de chirurgie traction de 13. Le liseré cortical de l’os palatin est estompé.

Il ne s’agit donc pas ici d’une classique rhizalyse de contact, ni d’un banal arrêt de migration sur synostose

Il s’agit d’un mécanisme brusquement destructeur qui a eu pour effet immédiat de stopper la migration de 11.

Des problèmes muco gingivaux ont résulté de larges découvertures de tissu gingival et osseux , et ont fait modifier au cours du temps les techniques chirurgicales. Il est également noté dans le cas présent que l’orthodontiste a demandé de bourrer la plaie d’eugénate « afin d’éviter une cicatrisation trop rapide »

La brusque clarté loco régionale et le pseudo élargissement de la clarté pulpaire pourrait faire évoquer un problème réactionnel( externe/interne)  à une agression , vasculaire , ischémique ,inflammatoire , allergique  initiale ?

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L’association à une lente et progressive résorption dentaire débutant sur le versant disto palatin pourrait faire évoquer un mécanisme secondaire ou concomitant de résorption externe dont l’étiologie reste également débattue . Une chirurgie un peu « invasive » pourrait perturber sinon traumatiser l’équilibre cellulaire complexe de la jonction os-cément ..

Une perte  focale du ligament et un foyer inflammatoire entraînant la lyse du tissu cémentaire et dentinaire entraînerait  secondairement la lente résorption de la racine et persistance d’un tissu de granulation .

Des cellules ostéoclastiques de la région periodontiques libérées par l’acte chirurgical dans un orifice en surface du cément de la racine pénètrent dans la dent . Ce mécanisme est d’autant plus probable lorsqu’il est demandé de combler la plaie par certains matériels, comme ce fut ici le cas ?

Ce lent mécanisme secondaire passe souvent inaperçu et ce n’est que des mois ou même des années plus tard que le diagnostic de résorption dentaire est porté sans que les rapports avec un acte chirurgical « agressif » ne puissent être clairement démontrés .

Ce qui explique que les chirurgiens, mais aussi les orthodontistes ne soient pas suffisamment   sensibilisés aux risques chirurgicaux.

On peut supposer ici que 2 actes chirurgicaux de désenclavement, réalisés sans doute trop précocement et en l’absence de bilan d’imagerie précis pour guider l’attache des brackets sont la cause de la brusque dégradation de 11 , de son arrêt de progression. Il est à noter que 13 tracté présente également des anomalies morphologiques et troubles cliniques. ..

Je souhaite en effet mettre en garde mes confrères chirurgiens et orthodontistes sur les risques et conséquences  de ce type de traitement chirurgical et orthodontique trop souvent méconnus ou difficilement expliqués ,car de découverte trop tardive.

J’adresse ce cas clinique au Dr. Hauteville pour qu’il le publie sur son blog dans l’espoir, d’obtenir l’avis d’autres praticiens, et de pouvoir collecter d’autres cas en vue d’une publication scientifique.

bruno.singer@imalys.com

Bibliographie

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Shilpa D Kandalgaonkar and col
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2)Newsletters archive March 2013
Prof Adrian Becker
3) Angle Orthod 2013;83(5)870-10
Failure ofe treatment of impacted canines associated with invasive cervical root resorption
Becker A,and col
4) Aspects radiologiques,chirurgicaux,et orthodontiques de la mise en place sur arcades de canines incluses m,axillaires
These Nantes unité de formation et de recherche d’odontologie Année 2004Chartier-Martin  Florence
5) Société francaise de stomatologie  Chirurgie maxillo-faciale  Chirurgie orale
Prise en charge d’une canine incluse
Recommandations de Bonne Pratique Juillet 2015
6) Agence  Nationale d’Accreditation été d’Evaluation en Santé
Indications de l’Orthopedie dento-faciagle et dento-maxillo-faciale chez l’enfant été l’adolescent
Juin 2002
7) These doctorat en chirurgie dentaire Nancy-Metz
Les résorptions radiculaires externes pathologiques  juillet 2012
Caroline Aubert
8) Becker A, Chaushu S. A chapter entitled: Surgical treatment of impacted canines: what the orthodontist would like the surgeon to know. Editor Michael Kleiman, in: Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. New York: Elsevier Inc. 2015;27:449-458Becker A, Abramovitz I, Chaushu S. Failure of treatment of impacted canines associated with invasive cervical root resorption. Angle Orthodontist, 2013, 83:870-876. Becker A. Lecture entitled: ICRR: An ignored cause for failure in the treatment of impacted teeth. 112th American Association of Orthodontists Annual Session, Hawaii, May 2012
9)J Conserv Dent 2013  Mar-Apr  16(2): 180-185
Tooth resorption part II – external resorption : case series Marina Fernandes and coll
10) Traumatisme des dents Université de  Rennes 1   Sixou Jean-Louis , Robert jean-Claude   1/6/2007

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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Dr. Albert Hauteville
Albert HAUTEVILLE Né le 17 Octobre 1935 . Chirurgien Dentiste diplômé de la Faculté de Médecine de Paris (Ecole Odontologique de Paris) en 1960, durant une période courte où les dentistes étaient formés par la faculté de Médecine et avaient la possibilité facultative de suivre en même temps les cours de médecine, ce qu'il a fait. Docteur en Chirurgie Dentaire. Docteur en Sciences Odontologiques. Certificat d'Enseignement Supérieur en parodontologie Diplômé Universitaire en Chirurgie Buccale de Paris V. Diplômé Universitaire en Parodontologie de Paris VII. Ex-Assistant à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V. Ex-Assistant en Odontologie des Hôpitaux de Paris. Titulaire du Diplôme d'Etudes et de Recherches en Sciences Odontologiques. Ex Chargé de cours au Diplôme Universitaire d'Implantologie Paris V .Ex-enseignant auprès des écoles d’Assistantes Dentaires et d'Infirmières. Ex-Expert auprès de la Sécurité Sociale. Ex-Chef de Service de Parodontologie à l'Institut Eastman de Paris. Ex-Attaché de Consultation au Service de Stomatologie de l'Hôpital Ste.Anne à Paris. A fait des stages de formation en occlusodontie avec le Pr. JANKELSON et avec et le Pr. RAMFJORD. Co-auteur et responsable de publication du livre publié en 1989 en français et en italien, aux Editions Masson : "Manuel d'Odontologie Chirurgicale"(épuisé). Retraité depuis 2001. Service Militaire 1960-62 en temps qu'officier de réserve du Service de Santé. A exercé à Paris pendant 38 ans, et depuis 1976 exclusivement la stomatologie, à l'exclusion de toute prothèse ou soins dentaires: c'est à dire surtout la Chirurgie Buccale, Pathologie et Thérapeutiques, Parodontologie et Implantologie. A fait 18 ans de psychanalyse personnelle et des formations en hypnose, sophrologie, training autogène, Gestalt-thérapie, bio-energie, sexologie, et dynamique de groupe. Son fils Jean Philippe Hauteville, Prothésiste Conseil, apporte sa collaboration à la réalisation de ce blog, au niveau de tout ce qui concerne la prothèse dentaire. Le Dr. Hauteville, retraité depuis 2001 souhaite mettre ses connaissances et son expérience à la disposition de tous ceux qui le désirent, professionnels ou grand public, et répondre aux questions que voudront poser les lecteurs directement sur le blog. Publier des articles, regroupant les réponses aux interrogations des patients durant 40 ans, et des cours pour les étudiants en odontologie rendus accessibles à tous.

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