Article remis à jour le 18/03/2017.
L’anesthésie régionale tronculaire à l’épine de Spynx en question.
Voila la question qui m’est posée:
« Bonjour docteur,
je suis actuellement étudiant à la faculté d’odontologie et une question est tombée à l’examen sur les indications/contre indications de l’anesthésie tronculaire et sur les avantages/inconvénients de ce même type d’anesthésie. Les professeurs ne voulant pas corriger les examens avec nous, pourriez vous m’éclairer?
Merci beaucoup par avance. »
Je reprend donc l’article sur l’anesthésie régionale déjà publié et je complète ce qui manque.
Personnellement je ne connais pas de contre indication à l’anesthésie tronculaire du nerf mandibulaire au foramen mandibulaire, et j’en ai certainement fait des millions en 45 années, sans jamais aucun problème. Suite à cette question, je me suis livré à une petite enquête sur internet et n’ai rien trouvé à ce sujet. On peut donc conclure qu’il n’y a pas de contre indication.
Toutes les contre indications qui me viennent à l’esprit sont des contre indications dues aux vasoconstricteurs, mais j’ai toujours recommandé de pratiquer l’anesthésie à l’épine de Spix sans vasoconstricteur…
La question se résume donc aux indications de l’anesthésie régionale du nerf mandibulaire, anciennement appelé nerf dentaire inférieur, et nouvellement appelé nerf alvéolaire inférieur. Et plutôt que des contre indications, nous parlerons des risques d’accidents.
L’anesthésie régionale s’appelle « tronculaire » car elle concerne un tronc nerveux et non pas de simples extrémités nerveuses. La plus utilisée par les odontologistes est la tronculaire à l‘épine de Spyx qui touche le nerf mandibulaire à son entrée dans la face interne de la branche montante mandibulaire dans le foramen mandibulaire.
L’aiguille utilisée est une aiguille bi-pointes siliconée à triple biseau de 40 mm de long toujours pour un diamètre de 0,36 mm. La seringue est une seringue à carpules comme pour l’anesthésie locale, avec un tire bouchon et des anneaux pour les doigts de façon à pouvoir aspirer.
Pour bien réussir cette anesthésie, il suffit de prendre de bons repères. Avec l’index de la main gauche (si l’on est droitier) posé sur les molaires du côté à anesthésier, on repère le rebord antérieur de la branche montante au travers de la muqueuse buccale. On pique un point qui se situe 1 cm plus haut que le doigt et 2 cm plus à l’intérieur, en orientant la seringue sur un axe passant par la première prémolaire inférieure du côté opposé. On enfonce l’aiguille jusqu’au contact osseux, on injecte un peu d’anesthésique pour ne pas faire mal et on cherche avec l’aiguille le trou osseux; on doit alors sentir qu’on a perdu le contact osseux car on se trouve alors dans le foramen mandibulaire. On enfonce l’aiguille un peu plus profond. On aspire pour voir s’il y a du sang et on injecte la quasi totalité de la cartouche. On injectera le reste en ressortant à quelques millimètres de la surface de la muqueuse pour toucher aussi le nerf lingual qui passe par là.
La région étant très vascularisée, il y a un risque d’injection intra-vasculaire. Il est donc recommandé d’utiliser une seringue à tire-bouchon avec un anneau pour le pouce pour pouvoir faire une aspiration avant d’injecter pour s’assurer qu’il n’y a pas de remontée de sang.
Sinon, il vaut mieux utiliser un anesthésique sans vasoconstricteur pour ne pas prendre le risque d’injecter un vasoconstricteur directement dans le circuit sanguin, qui pourrait provoquer une vasoconstriction des vaisseaux coronaires cardiaques, ou un pic d’hypertension.
En réalité il y a une deuxième raison à ne pas utiliser de vasoconstricteur: le vasoconstricteur à pour but d'empêcher la diffusion trop rapide de l’anesthésique; et dans le cas de la tronculaire, on a intérêt à ce qu’il diffuse pour atteindre le nerf mandibulaire derrière la lingula de l’épine de Spyx.
INDICATIONS
Les indications sont multiples, et lorsqu’il maîtrise bien cette technique, le praticien est appelé à l’utiliser plusieurs fois par jour. En effet, si l’anesthésie para apicale marche parfaitement pour les dents du haut, où l’os est très spongieux, il n’en est pas toujours de même à la mandibule, où l’os est très dense et la corticale osseuse très calcifiée.
La « tronculaire » est donc indiquée dans tous les cas où il faut anesthésier les dents postérieures inférieures. Précisons toutefois que si elle peut parfois suffire pour les soins conservateurs, elle est insuffisante pour la chirurgie et doit être complétée par une anesthésie locale.
Elle peut être indiquée aussi pour réduire un trismus ou pour faire le diagnostic d’une névralgie de la troisième branche du trijumeau, le nerf mandibulaire.
RISQUES ET ACCIDENTS
Nous allons jouer à un petit jeu, et demander à l’étudiant qui a posé cette question de traiter ce paragraphe, puisque c’était sa question d’examen!
Réponse du (futur) Dr. Marc GAUDIN:
Rappelons quand même qu’environ 10 à 15% des tronculaires échouent, probablement par manque de technique de l’opérateur.
Aux alentours de 5% des patients sentent une décharge électrique à la pénétration de l’aiguille.
Le principal risque me venant a l’esprit est au final le risque de léser le paquet vasculo-nerveux. En effet, la proximité avec l’artère alvéolaire inférieure avec le nerf du même nom avant qu’il ne pénètre dans le foramen mandibulaire, et le nerf lingual qui reste en surface sur une grande partie de son trajet, peut entraîner un risque de lésion nerveuse ou un risque hémorragique. Le traumatisme vient de l’aiguille et pratiquement jamais de la toxicité de l’anesthésique. L’utilisation de seringues à aspiration élimine le risque d’injection intra-vasculaire.
Ensuite, l’anesthésie tronculaire permettant une anesthésie labiale et jugale prolongée, cela peut engendrer quelques désagréments en post opératoire comme par exemple augmenter le risque de morsure des muqueuses. Ce qu’il faut surtout noter à ce sujet, c’est la contre indication d’une double anesthésie tronculaire des deux côtés à la fois entraînant une perte totale de sensibilité de la langue.
D’après les études qui varient, entre 1/27.000 et 1/160.000 tronculaires donnent une prolongation de l’anesthésie toujours réversible en un délai maximum de 10 semaines.
L’anesthésie tronculaire reste la technique de base pour l’anesthésie du bloc postérieur mandibulaire. Il faut tout de même garder a l’esprit ces différents risques et accidents possibles afin de pouvoir réagir intelligemment et dans la sérénité à tout imprévu.
L’expérience montre que la très grande majorité, pour ne pas dire la totalité des accidents des tronculaires sont réversibles. Mais il ne faut pas oublier d’avoir recours aux corticoïdes pour améliorer le pronostic et les possibilités de récupération.
Après cette brillante réponse, je conclurais que le seul véritable accident, extrêmement rare, et je n’en ai jamais vu en 40 ans d’exercice, est la nécrose totale ou partielle du nerf mandibulaire ou du nerf lingual.
Et un grand bravo à M. Gaudin!
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Merci pour votre contribution à faire survivre ce blog!
merci beaucoup
svp en cas de dents arthritique la tronculaire est insuffisante que faire ???
pour eviter les alveolite que faire aussi?
thank you
la tronculaire agit en amont de la dent et interrompt le flux nerveux du nerf mandibulaire
Je propose de remercier Dr Albert Hauteville en cliquant chacun sur les pubs 3 fois.
Merci à toutes et à tous!
Soyons généreux envers lui comme il l’est envers nous en partageant ses connaissances et son savoir faire!
je ne vois pas où cliquer Dr MMA et vous avez parfaitement raison il resoud les problème des 4 coins du monde
moi je suis au MALI mais c’est ma principale reference.
il merite vraiment d’être remercié
au nom de tous mes camarades du CHU-CNOS mali merci DOCTEUR
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Dr Albert Hauteville mérite d’être remercié pour tous les efforts qu’il fournie!
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Soyons chaleureux envers lui!
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Bonjour Dr
on doit m extraire la 38 et le praticien m’ impose la tronculaire alors que je lui ai dit que je ne voulais pas , il etait ok au debut pour un autre mode d’anesthesie ,il est monté ensuite sur ses grands chevaux…m a dit puisque c est comme ca,je refuse l’ intervention,je suis donc reparti avec mes douleurs et un mois d attente de perdu pour le RV.
Cdt
Il a raison: l’anesthésie locale ne suffit absolument pas pour un dent de sagesse inférieure et il n’y a AUCUNE contre indication aux tronculaires.
merci pour votre reponse,qui me fait penser a une bonne blague corporatiste.aucune contre indication aux tronculaires,c es t quand meme fort comme reponse en 2016
pas de sequelles possibles non plus ?pas de risque neurotoxique?cardio ?TA ?lesions irreverisbles ?merci quand meme
Pouvez vous me donner des chiffres statistiques sur les accidents des tronculaires? ça m’intéresserait et vous avez l’air très informé.
En ce qui me concerne, en 45 ans d’exercice j’ai dû faire plus d’un million de tronculaires, et n’ai eu aucun accident. Mais peut-être qu’il faut savoir les faire?…
Felicitations,plus d un million de tronculaire en 45 ans,ca fait 70 tronculaires par jour………..
Permettez moi d’ un coup d’avoir un gros doute.
peut etre faut il savoir les faire?c est une evidence,mais vous dites la meme chose que le praticien obtus que j ai rencontré et qui lui ne savait certainement pas faire autre chose q’une tronculaire.
Sous pretexte que nous ne soyons pas dans le milieu médical,les praticiens(certains)nous font avaler des couleuvres et on tendance a nous prendre pour des idiots.
moi je reste sur ma position,pas de tronculaire…pour la pose d un implant sur une 2 ou 3 m,on ne fait pas de tronculaire,pourquoi en faire lors de l extraction ?de nombreuses lesions du nerf mandibulaires seraient evitées sans tronculaire,on travaille sur des oeufs avec ce genre d’anesthesie,les probleme surviennent en post op generalement.Avez vous revu tous vos patients ,les 1 million ou plus ?
il faut savoir parfois se remettre en question et reconnaitre les technique alternatives moins risquées,il y a les pro et les anti tronculaire chez les praticiens,il doit y avoir une raison a cela.
pour les chiffres statistiques,si suite a un probleme les CD ou stomato envoyés leur patient voir un neurologue,il y aurait certainement des chiffres statistiques significatifs
et vous avez vous des chiffres qui confirment votre position sur les tronculaires ?
Bonne continuation
« pas de tronculaire pour la pose d’un implant »: je suis parfaitement d’accord, c’est ce qui permet de ne pas toucher le nerf mandibulaire, et l’os est très peu innervé. Mais vous m’avez parlé de DENT DE SAGESSE. Si vous avez envie de sauter au plafond, faites vous extraire votre dent de sagesse sans tronculaire!!! Nous ne sommes pas plus payés lorsque nous faisons une tronculaire, nous recherchons le confort du patient!
Vous n’avez pas trouvé de statistiques concernant les accidents des tronculaires…bizarre, bizarre…il se trouve que j’ai fait cette recherche il y a quelques mois parce que les étudiants ont eu une question d’examen « contre indications des tronculaires » et personne n’a su répondre, même pas les enseignants. Si vous avez des informations sérieuses, donnez les nous, nous sommes preneurs: le but de ce blog est le partage des connaissances. Aux lecteurs de juger!
Je ne remets pas en cause vos competences Dr,je ne parle pas de contre indications mais de sequelles ,parfois irreversibles.Je crois que la bonne question pour les eleves ,serait:quels sonts les risques possibles suite a une tronculaire,mal réalisée,de lesions,de sequelles,de troubles divers,nevralgie,severe ou non,passagere ou permanente,troubles sensoriels,problemes ophalmiques divers selon l’endroit,hematome,paresthesie ,perte de gout partielle et j’en oublie.
l’ extraction de deux dents de sagesse du bas sur ma femme,sans tronculaire,avec le quicksleeper s est tres bien passée,pas de douleurs pendant l intervention,quelques douleurs post op 3-4 jours…pourquoi faire compliquer quand on peut faire simple ?apres tout,un dent de sagesse,n est rien d autre qu une 3 eme molaire,si elle est sortie,je ne vois pas l utilité de la tronculaire si on prend le rapport benefice risque et le taux d echec de ce genre d ‘anesthesie qui a souvent besoin d un complement pour anesthesier correctement la zone,je ne trouve pas la solution de la tronculaire perenne.Je vous donne juste mon avis et mon retour d experience,et des conseils aussi des vos confreres anti tronculaire,oui oui,il y en a…il doit bien y avoir une raison…ce qui etait vrai en 1970-80 ne l est plus aujourd hui Docteur.
Il y a un petit malentendu entre nous: il y a dents de sagesse et dents de sagesse! Mais il se trouve que les pires dents de sagesses de Paris m’étaient destinées, et celle là je vous garantis que je ne les aurais pas retirées sans tronculaire. Je dois aussi préciser, que pendant la majeure partie de ma carrière professionnelle je supervisais 10 boxes opératoires en même temps, avec des opérateurs inexpérimentés, et que là il y avait des tas de petits accidents toujours réversibles et sans conséquences. Il y a des alternatives aux tronculaires (intra-septales, intra-osseuses, intra-ligamentaires) mais elles ne sont pas non plus dépourvues de petits risques. L’anesthésie générale fait courir de plus gros risques que l’anesthésie locorégionale. Nous décidons du type d’anesthésie en fonction de la profondeur et de la position de chaque dent, et en fonction du patient. Mais quand vous choisissez un praticien, vous devez lui faire confiance et le laisser libre de son exercice. Si vous n’avez pas confiance, il faut changer de praticien. Je dis sans arrêt dans ses pages, on ne choisit pas un praticien parce qu’il utilise un laser, ou parce qu’il utilise telle ou telle méthode. On choisit un praticien parce qu’on a eu sur lui de bons renseignements et parce qu’on est persuadé qu’il est le meilleur! nous méritons d’être traité par le meilleur! Et s’il est le meilleur, c’est à lui de décider ce qu’il doit faire pour le bien du patient!
Je suis très heureux que nous ayons eu cette discussion, car elle a été constructive et utile à tous, et surtout elle améliore le niveau habituel de ce qu’on lit sur internet.
Voila ce que je pense: vous avez le droit de ne pas vouloir de tronculaire. Mais vous n’avez pas le droit de l’imposer à votre praticien. Trouvez vous un praticien qui partage vos idées en la matière. Mais sera-t-il un bon chirurgien pour autant? A vous de décider…
Ce fut un plaisir d ‘echanger avec vous,votre experience et vos conseils sont precieux pour tous je pense ici.je vous tiens au courant apres mon extraction.Bonne journée
Bonjour Mr Fabien,
L’extraction s’est elle bien déroulée?
Par quelle technique a eu lieu l’extraction de la 38?
Racontez nous ce qui s’est passé SVP
Bonjour
avec un peu de retard je vais vous repondre.
la 38 fut extraite avec une intraligamentaire,sans aucun probleme,une racine a cassé,il a fallu un peu fraiser tout ca,mais de probleme particulier.
bien a vous
Bonjour
quel est le reel avantage ce ce type d ‘anesthesie si la dent de sagesse mandibulaire est deja sortie ?le taux d echec etant assez important,quelle anesthesie est possible si la tronculaire ne prenait pas,et quelle anesthesie faite vous en complement de la Tronculaire sinon?Cdlt
L’os mandibulaire étant très dense, les anesthésie para apicales des dents inférieures sont plus difficiles à réaliser. Lorsqu’on sait faire une tronculaire son taux de réussite est de 100% et il n’y a aucun risque. La tronculaire est enseignée dans les facultés au même titre que toutes les autres techniques et il n’y a aucune raison pour sue les praticiens ne sachent pas la faire! Toutes les autre techniques sont enseignées aussi et c’est au praticien et non pas au patient de faire de choix de la technique qu’il maitrise le mieux.
https://conseildentaire.com/2015/11/19/lanesthesie-locale/
Bonjour Dr, est-il nécessaire après une tronculaire de faire un rappel para-apicale pour extraire une molaire mandibulaire?
Oui absolument, la tronculaire ne suffit pas, car elle intéresse le nerf alvéolaire, et si vous savez y faire le nerf lingual, mais ne touche pas l’innervation vestibulaire.
bonsoir docteur, svp quelles sont les contre indication, absolut de
l’anesthésie tronculaire.? et en cas d’allergie à l’anesthésie meme para apicale quel
produit utilise-t-on ?
Je ne connais aucune contre-indication spécifique des tronculaires autres que les contre-indication de toutes les anesthésies locales. Les contre indication touchent plutôt l’anesthésique avec ou sans vaso constricteur
C’est un anesthésie qui présente certains risques qu’il faut connaître, et il faut bien maîtriser la technique
Bonjour Docteur ,
depuis 2 semaines je souffre affreusement de ma dent de sagesse 38 ( dent est bien sortie de la gencive ) à deux reprises je suis allée chez le dentiste l’un me fait une anesthésie ordinaire , l’horreur …ça ne prend pas , je ressors avec une ordonnance Clamoxyle , il pense à une infection , je fais le traitement 8 jours
Mon praticien habituel revient il était en vacances , je l’informe pour ma dent de sagesse et le traitement , il décide de l’extraire anesthésie ordinaire également ça ne prend pas , il décide de piqué dans le nerf , alors là!! insupportable la douleur une vraie décharge electrique, je suis partie
Je voudrais savoir si je peux demander ou exiger une anesthésie Tronculaire , est ce que ça se pratique en milieux hospitalier ou en cabinet . je ne sais plus quoi faire je suis livrée à moi même
dans l’attente de votre réponse
L’anesthésie tronculaire est très facile et très simple à faire en cabinet, je suppose que c’est ce qu’on vous a fait. Consultez un spécialiste en chirurgie buccale.
cher confrère,
je découvre votre blog et suis heureux de constater que, tout comme moi, vous avez à coeur de partager vos connaissances…
Je me permets donc de vous interroger sur quelques points:
. l’utilisation d’adrénaline pour la » spix »:vous semblez la considérer comme inutile, or aujourd’hui la tendance est plutôt à réaliser toutes les anesthésies avec une solution adrénaline afin de réduire la rapidité de passage dans le système vasculaire et d’augmenter la durée et la qualité de l’anesthésie.
. le taux d’échec qui, dans la littérature, avoisine les 20% même avec des praticiens chevronnés et que vous ne semblez pas avoir eu.
. les effets secondaires de type paresthésies définitives du dentaire ou du lingual qui sont également décrites.
Pouvez vous me donner votre sentiment sur ces points?
Je vous en remercie bien vivement par avance,
Bien cordialement,
P. Verpeaux
le taux d’échecs élevé est dû à l’utilisation de vasoconstricteur, car cela exige de se rapprocher du nerf mandibulaire, puisque l’anesthésique ne diffuse pas à distance, ce qui a aussi pour conséquence d’augmenter le risque de le toucher, puisque qu’on s’en rapproche.
Peut être que c’est parce que j’ai toujours utilisé un anesthésique sans vasoconstricteur que j’ai eu un taux de réussite aussi élevé et si peu d’inconvénients…
Salut encore !!
Peut on faire l anesthésie tronculaire a l’épine de spix avec une solution anesthesique + vaso ? Si Oui …. combien de carpules (les limites)..?
Normalement on ne fait pas les tronculaires avec vasoconstricteur car il faut s’approcher plus du nerf mandibulaire puisque l’anesthésique ne diffuse pas à distance. C’est plus facile de la réussir avec un anesthésique sans vasoconstricteur et vous pouvez utiliser 2 cartouches. Puis vous faites une anesthésie locale avec vasoconstricteur et vous pouvez aussi utiliser 2 cartouches.
Svp pourquoi on a le recours a anesthésie vestibulaire c quoi le nerf qui’ il n’est anesthésie par la tronculaire sachant que la tronculaire concerne le nerf alvéolaire inférieur nerf lingual et nerf buccal?!
le nerf buccal n’est pas anesthésié par la tronculaire
Bonjour Dr
Pour extraction de la 35, faites vous souvent tronculaire? ou mentonnier? ou péri-apicale?
Pour traitement endo de la 35, tronculaire? ou péri-apicale?ou intra-osseux? ou intra-septum? ou intra ligamentaire? Je fais souvent intra-osseux
Merci par avance pour votre conseil
Cordialement
pour les prémolaires inférieures, l’anesthésie au trou mentonnier est idéale. Inutile d’enfoncer l’aiguille trop profond pour ne pas risquer de toucher le nerf alvéolaire.
Bonjour docteur Albert Hauteville. J’ai trouvé votre blog par pure hasard. En effet je suis allé chez le dentiste pour arracher ma 48. L’extraction s’est mal déroulée. La dent s’est cassée et il m’a renvoyé à la maison avec la moitié de la racine toujours fixée dans ma gencive. Il m’a demandé de revenir dans quatre jours, en me prescrivant des médicaments antidouleurs et un antibiotique.
Je voudrai savoir si à mon prochain rendez-vous je vais avoir mal? Il m’a fait d’abord une anesthésie locale et après il m’a fait une tronculaire mais j’avais toujours mal.
Sincères salutations Dr
PS. Votre réponse me permettra de baisser mon anxiété
Normalement, avec une locale et une tronculaire, on n’a pas mal. Il faut parfois faire un peu mal lors de l’injection en mettant plus de pression pour que l’anesthésique diffuse en profondeur. Beaucoup de praticiens n’osent pas le faire: je pense qui si on prévient le patient qu’on va lui faire un peu mal pendant quelques secondes et qu’après il sera complètement tranquille, les patients acceptent, encore faut-il que le praticien connaisse cette technique!
Merci de m’avoir répondu Dr. mon problème se situ au niveau de l’anesthésie. N’y a t-il pas un anesthésique assez puissant pour anesthésier les patients pour qui l’anes Normal n’a pas d’eff ?
ça n’existe pas les patients réfractaires aux anesthésiques…il y a toujours un technique qui marche mais les praticiens ont peur d’injecter trop d’anesthésique, alors qu’on peut sans aucune problème aller jusqu’à 5 cartouches, on pourrait même aller jusqu’à 10, mais il ne faut pas exagérer!!!
Bjr Dr, quand on infecte un tronculaire à un patient et après qlq minutes il Commerce à se gonfler c’est à cause de quoi?
Quelle traitement qu’on peut dans ce moment?
n’importe quelle injection fait enfler puisqu’il y a le volume de ce qu’on a injecté en plus dans les tissus