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LES PATIENTS SOUS ANTICOAGULANTS EN ODONTOLOGIE.

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Article remis à jour le 23/08/2017.

Actuellement, de nombreuses pathologies veineuses, artérielles ou cardiaques nécessitent un traitement anticoagulant. 

Les principaux anticoagulants oraux (ansm.sante.fr)

. Antivitamines K (AVK)

Tableau 1 : AVK commercialisés en France et leurs indications

Famille Dénomination    
commune Nom commercial Indications
pharmacologique
internationale    
     
       
    Sintrom® 4 mg, • Cardiopathies emboligènes : prévention
  Acénocoumarol comprimé quadrisécable des complications thrombo-emboliques
    en rapport avec certains troubles
  Minisintrom® 1 mg,
   
    comprimé sécable du rythme auriculaire (fibrillations
Coumarinique   auriculaires, flutter, tachycardie
   
  Coumadine® 2 mg,
    atriale), certaines valvulopathies
  Warfarine comprimé sécable mitrales, les prothèses valvulaires.
  Coumadine® 5 mg, • Prévention des complications thrombo-
   
    comprimé sécable emboliques des infarctus du myocarde
      compliqués : thrombus mural, dysfonction
      ventriculaire gauche sévère, dyskinésie
Dérivés de   Previscan® 20 mg, emboligène…, en relais de l’héparine.
Fluindione • Traitement des thromboses veineuses
l’indanedione comprimé sécable
  profondes et de l’embolie pulmonaire
     
      ainsi que la prévention de leurs
      récidives, en relais de l’héparine.
       

Anticoagulants oraux directs (AOD) ou nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

 Inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa)

Le dabigatran etexilate est commercialisé sous le nom de Pradaxa® depuis fin 2008. Il s’administre par voie orale.

Inhibiteurs directs du facteur Xa (anti Xa)

Le rivaroxaban (Xarelto®) et l’apixaban (Eliquis®) sont des inhibiteurs sélectifs du facteur Xa s’administrant par voie orale. Le rivaroxaban est commercialisé depuis 2009, l’apixaban depuis 2012.

DCI Nom commercial Indication
dabigatran Pradaxa® 75 mg Prévention des événements thrombo -emboliques
    110 mg veineux chez des adultes bénéficiant d’une intervention
rivaroxaban Xarelto® 10 mg chirurgicale programmée de la hanche ou du genou
      (prothèse totale de hanche ou de genou)
apixaban Eliquis® 2,5 mg
dabigatran Pradaxa® 110 mg  
    150 mg Prévention des accidents vasculaires cérébraux
rivaroxaban Xarelto® 15 mg (AVC) et des embolies systémiques chez des adultes
    20 mg atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire
      et présentant un ou plusieurs facteur de risque
apixaban Eliquis® 2,5 mg
 
    5 mg  
    15 mg Traitement des thromboses veineuses profondes (TVP)
rivaroxaban Xarelto® et des embolies pulmonaires (EP) et prévention des
    20 mg récidives sous forme de TVP et d’EP chez l’adulte
     
  Xarelto® 2,5 mg Co-administré avec de l’acide acétylsalicylique (AAS) seul
      ou avec de l’AAS plus du clopidogrel ou de la ticlopidine :
     
rivaroxaban Dosage non disponible prévention des événements athérothrombotiques
  à ce jour en France chez des adultes suite à un syndrome coronarien aigu
      (SCA) avec élévation des biomarqueurs cardiaques

 

De nombreux patients sous sous Anti Agrégants Plaquettaires AAP (Aspirine) le plus souvent par KARDEGIC 75 ou 100 mg ou (Clopidogrel) PLAVIX 75 mg.
Pour les AAP les examens biologiques ne sont pas nécessaire car non concluants. Pour un praticien expérimenté maîtrisant bien les techniques chirurgicales et hémostatiques l’arrêt des AAP n’est pas indispensable si le médecin traitant préfère éviter.

La coagulabilité du sang se mesure grâce au taux de prothrombine (TP). Aujourd’hui, dans un souci de normalisation internationale, on utilise l’INR (International Normalized Ratio).

Le taux de prothrombine se mesure à partir de Temps de Quick (TQ) en pourcentage par rapport à un lot de patients témoins. Le temps de Quick normal est de 11 à 13. Un TQ à 12 correspond à un TP à 100%, on peut avoir un TP à 110 ou 120%.
-Un TQ à 18 correspond à un TP à  50%
-Un TQ à 24 correspond à un TP à  33%
-Un TQ à 30 correspond à un TP à  25%
L’inconvénient du TP est qu’il varie d’un laboratoire à l’autre en fonction du réactif utilisé: c’est la raison pour laquelle on a créé l’INR qui lui est toujours constant et peut être comparé dans le temps et entre laboratoires différents.
L’INR se calcule de la façon suivante:
INR = TQ patient X ISI
                TQ témoin
ISI étant un indice de sensibilité international appliqué à chaque réactif utilisé.
La correspondance entre TP et INR est très difficile à établir.
Un INR à 1 correspond à un TP à 100% . Un  INR au dessus de 4,5 correspond à un TP en dessous de 20% et à 5 il y a un risque hémorragique.
Voici un tableau des INR cibles pour les différentes maladies qui nécessitent un traitement aux AVK:
-prévention des thromboses veineuses                                INR 2 à 3
-chirurgie à haut risque thrombotique                                         2 à 3
-prothèses cardiaques biologiques, valvulopathies, infarctus, fibrillation auriculaire                                                                                           2 à 3
-prothèse valvulaire mécanique, thromboses associées à des antiphospholipides                                                                     2,5 à 4,5

L’excellent site du « courrier du dentiste » donne un tableau intéressant que je vous transmet tel quel:

TABLEAU DE L'INR SELON "LE COURRIER DU DENTISTE"
TABLEAU DE L’INR SELON « LE COURRIER DU DENTISTE »

L’utilisation de l’INR n’a d’intérêt que chez les patients sous AVK. Chez les autres patients, on utilise plutôt le TP.

Le temps de Céphaline activée, le TCA explore d’autres facteurs de coagulation. En France on utilise généralement le Temps de Céphaline activée par le Kaolin (TCK) il est  aux alentours de 1.  Normale=0,8 à 1,1. Il doit être inférieur à 1,1.

Il est évident que les patients sous AVK posent un problème hémorragique en odontologie, surtout pour la chirurgie, mais aussi pour d’autres spécialités comme la parodontologie ou l’endodontie.

L’odontologiste doit se référer aux indications du spécialiste cardiovasculaire qui est celui qui connait le mieux le risque encouru par chaque patient. Mais il est bon de savoir que le rabaissement de l’INR fait courir un risque vital au patient et que des techniques chirurgicales peuvent permettre d’opérer avec un INR à 3 ou 3,5 en pratique en ville.
Pour les extractions, l’acte est plus ponctuel et on peut rabaisser temporairement l’INR pour 24 h sans prendre trop de risque. Mais pour la chirurgie parodontale, qui se fait par secteurs en plusieurs fois, et qui concerne des tissus qui ont plus tendance aux saignements en nappe, il est préférable d’avoir recours à des techniques locales d’hémostase. Pour les extractions multiples, le risque de saignement est plus grand. Dans les cas à plus grand risque, l’intervention doit se faire en milieu hospitalier pour pouvoir pallier à une hémorragie.
Il faut savoir que l’anesthésie régionale (tronculaire à l’épine de Spyx) est déconseillée en raison de son risque hémorragique.

Hémostase de l’alvéole après extraction:
-pose d’une éponge de THROMBASE®
-utilisation de colles biologiques  BIOCOL® ou colle GRF(gélatine-résorcine-formaldéhyde) ou MICROVAL® (biological glue)
-pose de gouttières compressives en résine ou en silicone

Pour la chirurgie parodontale:
– utilisation de compresses hémostatiques résorbables type SORBACEL® ou SURGICEL
-pose de gouttières compressives
-pose d’un pansement chirurgical type COE-PACK®
-ne pas faire de surjets pour ne pas risquer un lâchage massif.

Pour les implants:Ce sont surtout les lambeaux d’accès qui risquent de saigner car le logement de l’implant lui-même est parfaitement obturé par l’implant une fois posé et ne risque pas de saigner (un saignement pendant la pose d’un implant est plutôt positif). Il faut faire une chirurgie bien nette, bien décoller le périoste, faire des sutures point par point en cas de lâchage.

Les bains de bouche:
Ils sont formellement déconseillés durant les premières 24 h et il est préférable d’utiliser un solution à base d’acide tranexamique (EXACYL®) qui constitue une bonne prévention des saignements post-opératoires.

Un pourcentage élevé de la population est sous traitement par antivitamine K, Il faut donc que l’odontologiste soit préparé à faire face à ces patients, et soit apte à leur faire courir le risque minimum, ceci je le répète, en coordination avec le médecin spécialiste traitant.

Pour les NACO les précautions sont les mêmes, il faut toujours prendre l’avis du médecin traitant ou du Cardiologue. Les examens biologiques ne sont pas nécessaires. On peut arrêter le traitement 48 avant l’intervention, et le reprendre le soir même ou le lendemain matin suivant l’horaire de l’intervention et le risque hémorragique. Il n’existe pas d’antidote à l’heure actuelle en cas d’hémorragie.

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Albert HAUTEVILLE Né le 17 Octobre 1935 . Chirurgien Dentiste diplômé de la Faculté de Médecine de Paris (Ecole Odontologique de Paris) en 1960, durant une période courte où les dentistes étaient formés par la faculté de Médecine et avaient la possibilité facultative de suivre en même temps les cours de médecine, ce qu'il a fait. Docteur en Chirurgie Dentaire. Docteur en Sciences Odontologiques. Certificat d'Enseignement Supérieur en parodontologie Diplômé Universitaire en Chirurgie Buccale de Paris V. Diplômé Universitaire en Parodontologie de Paris VII. Ex-Assistant à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Paris V. Ex-Assistant en Odontologie des Hôpitaux de Paris. Titulaire du Diplôme d'Etudes et de Recherches en Sciences Odontologiques. Ex Chargé de cours au Diplôme Universitaire d'Implantologie Paris V .Ex-enseignant auprès des écoles d’Assistantes Dentaires et d'Infirmières. Ex-Expert auprès de la Sécurité Sociale. Ex-Chef de Service de Parodontologie à l'Institut Eastman de Paris. Ex-Attaché de Consultation au Service de Stomatologie de l'Hôpital Ste.Anne à Paris. A fait des stages de formation en occlusodontie avec le Pr. JANKELSON et avec et le Pr. RAMFJORD. Co-auteur et responsable de publication du livre publié en 1989 en français et en italien, aux Editions Masson : "Manuel d'Odontologie Chirurgicale"(épuisé). Retraité depuis 2001. Service Militaire 1960-62 en temps qu'officier de réserve du Service de Santé. A exercé à Paris pendant 38 ans, et depuis 1976 exclusivement la stomatologie, à l'exclusion de toute prothèse ou soins dentaires: c'est à dire surtout la Chirurgie Buccale, Pathologie et Thérapeutiques, Parodontologie et Implantologie. A fait 18 ans de psychanalyse personnelle et des formations en hypnose, sophrologie, training autogène, Gestalt-thérapie, bio-energie, sexologie, et dynamique de groupe. Son fils Jean Philippe Hauteville, Prothésiste Conseil, apporte sa collaboration à la réalisation de ce blog, au niveau de tout ce qui concerne la prothèse dentaire. Le Dr. Hauteville, retraité depuis 2001 souhaite mettre ses connaissances et son expérience à la disposition de tous ceux qui le désirent, professionnels ou grand public, et répondre aux questions que voudront poser les lecteurs directement sur le blog. Publier des articles, regroupant les réponses aux interrogations des patients durant 40 ans, et des cours pour les étudiants en odontologie rendus accessibles à tous.

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